9. PSYCHOPATHOLOGIE EXISTENTIALISTE

Profondément influencée par la philosophie existentialiste, à laquelle elle emprunte des éléments importants du cadre théorique et une grande partie du vocabulaire, la psychopathologie existentialiste est une approche relativement peu connue (et souvent confondue à tort avec l'approche phénoménologique) malgré ses importantes implications pour la compréhension de l'existence de la personne qui présente des troubles psychologiques, ainsi que des troubles eux-même.
La grande majorité des contributions concerne le champ de l'intervention psychothérapeutique. Le principal représentant de cette direction est Rollo May (1969), psychologue et psychanalyste, dont l'oeuvre est considérable et qui s'est trouvé pendant une longue période à la tête du mouvement de psychothérapie existentialiste américaine.
Trois autres personnalités ont participé au développement de ce champ:
– Ephren Ramirez: psychiatre qui a utilisé l'approche existentialiste pour traiter des toxicomanes à Porto Rico puis à New York. Ramirez attribue une place importante au concept de responsabilité, comme capacité d'affronter la réalité et d'y répondre de manière positive. Pas de diagnostic.
– Victor Frankl: créateur de la logothérapie, destinée à aider les hommes à trouver un sens à leur vie. Frankl remarque en effet que beaucoup de personnes viennent chez les psychothérapeutes sans présenter de symptômes mais avec des sentiments d'ennui, parce que leur vie manque de sens. La volonté et la prise de décision sont des ingrédients importants de la logothérapie.
– Ronald Laing: un des représentants du mouvement antipsychiatrique anglais. Pour Laing, nous vivons une période de changement d'approche radicale, l'approche clinique devant céder sa place à une approche en même temps existentialiste et sociale. À ce stade, les comportements étiquetés comme schizophréniques constitueraient en fait une stratégie spéciale qu'une personne invente afin de vivre une situation invivable. Une des contributions majeures de Laing est d'avoir allié la théorie interpersonnelle de Sullivan avec les concepts fondamentaux de l'approche existentialiste et phénoménologique. Selon Laing, toute théorie non fondée sur la nature de l'être humain, l'ontologie, est un mensonge et une trahison de l'homme.

A. Trois concepts fondamentaux
1 . La volonté
Les existentialistes sont très concernés par la volonté et la décision humaine, l'existence de l'homme consistant, en dernière analyse, en sa liberté. Le développement du mouvement existentialiste s'est fait en grande mesure par rapport à la notion de volonté brisée chez l'homme moderne. Sans nier l'inconscient freudien, May propose une redécouverte de la volonté et de la décision (la décision réunissant la volonté et le désir).
2 . L'angoisse
L'angoisse existentialiste est moins la crainte d'un danger précis que le vif sentiments d'avoir été jeté là sans l'avoir voulu, contraint à des options dont on n'aperçoit pas toutes les conséquences et qu'on ne saurait justifier (Foulquié, 1968). Pour May (thèse de doctorat sur l'anxiété de filles célibataires enceintes vivant dans un foyer de New York), l'anxiété a une autre cause que le simple rejet: celle de ne pouvoir connaître le monde où l'on est, de ne pouvoir s'orienter dans sa propre existence.
3 . La mort
En partant du fait que la civilisation occidentale moderne a fait de l'occultation de la mort un fétiche et que la mort a été un sujet tabou en psychologie, May (1972b) note que le problème de la mort est le seul fait absolu de la vie et qu'elle individualise l'homme. En apprenant à affronter directement le problème de la mort (il a été tuberculeux), May découvre qu'il est devenu capable de surmonter deux des faux moyens d'aborder la mort: l'attitude nonchalante et l'abandon désespéré. La solution qui se dessine est de lutter, d'affronter cet adversaire qui gagne toujours (la mort), d'accepter d'être mortel et de vivre pleinement chaque jour, chaque heure, chaque minute de sa vie.

B. Le patient en tant qu'être-dans-le-monde
Le concept de patient en tant qu'être-dans-le-monde est fondamental pour l'approche existentialiste. Ceci implique que le patient lui-même doit découvrir son être propre, aidé dans cette démarche par le psychologue. Les existentialistes distinguent 3 mondes simultanés, dans lesquels nous découvrons notre être-dans-le-monde:
– Le milieu ambiant (Umwelt), le monde alentour, le monde biologique;
– Le monde de notre prochain (Mitwelt), le monde avec, d'interrelations avec les êtres humains;
– Le monde de notre relation avec nous-mêmes (Eigenwelt), le monde propre, le monde pour soi.
Dans le cadre de cette approche, il faut chercher avant tout à voir le patient tel qu'il est réellement, à le découvrir en tant qu'être humain, en tant qu'être-dans-le-monde et non pas comme une simple projection de nos théories à son propos. Les réponses du patient à des questions comme celles qu'Anne Ancelin-Schützenberger (1972) mentionne dans la Préface du Désir d'être de Rollo May (Qui suis-je en tant qu'être au monde? Quelle est mon identité? Comment puis-je me trouver ou m'accepter?) nous aideront sans doute à mieux découvrir le patient.
Comme la vie est un mouvement dynamique, il faut considérer l'homme comme un processus plutôt que comme un produit. Les existentialistes ne négligent pas le passé, mais ils tiennent pour vrai que les événements déterminants du passé prennent leur signification dans la mesure où nous en faisons usage dans le présent et le futur. Nous ne pouvons comprendre une personne que si nous la considérons comme en marche vers l'avenir.
Dans le contexte de la remise en question des institutions psychiatriques, du mouvement de désinstitutionnalisation et d'intégration sociale des patients, l'approche existentialiste attire notre attention sur la nécessité que le patient puisse prendre conscience de son propre pouvoir de décision et puisse l'exercer en toute liberté.
Les ouvrages des psychiatres américains comme Frida Fromm-Reichmann et Harry Stack Sullivan décrivent l'état du malade qui a perdu son monde et font remarquer que les problèmes de solitude, d'isolement et d'aliénation reflètent les problèmes de notre société toute entière.
L'approche existentialiste met nettement en évidence une réalité que de nombreux spécialistes de la psychopathologie négligent. Maslow (1969) insiste sur le fait que ce que nous appelons « normal » en psychologie est véritablement une psychopathologie de la moyenne, dont le caractère pas du tout dramatique et sa large extension font qu'elle passe entièrement inaperçue. L'approche existentialiste nous aiderait, selon Maslow, à mettre en évidence, dans l'existence humaine basée sur des illusions et de la peur, une maladie largement partagée par les autres membres de notre société.

10. PSYCHOPATHOLOGIE EXPÉRIMENTALE

L'utilisation de la méthode expérimentale (Claude Bernard) rend possible l'établissement de relations de causalité entre événements, permet d'expliquer les phénomènes étudiés. Sur la base des relations de causalité établies, elle permet aussi la prédiction de l'apparition des événements. L'introduction de l'expérimentation dans le champ psychologique a permis de créer et de développer une nouvelle psychologie, différente de la psychologie philosophique et qualifiée d'expérimentale. Création par Wundt du premier laboratoire de psychologie expérimentale à Leipzig en 1879. En France, des développements importants grâce aux travaux de Binet ou de Piéron.
Pavlov utilise le terme de psychopathologie expérimentale en 1903 et souligne l'importance, pour la compréhension de la pathologie, de l'expérimentation sur l'animal. L'école de Pavlov développera une des directions importantes de recherche, l'étude des névroses expérimentales.
Une seconde direction de recherche est mise en place par Baruk et de Jong qui, dans les années 1928-1930, commencent à étudier la réalisation expérimentale, chez l'animal, de la catatonie, un des troubles typiques de la schizophrénie.
La psychopathologie expérimentale ne se limite pas à des recherches sur les animaux. Dès le milieu du XIXème siècle, Moreau de Tours, élève d'Esquirol, avait étudié les effets, sur lui-même, du hachisch et d'autres drogues.
Kimmel (1971) considère que la psychopathologie expérimentale pourrait signifier soit « l'étude expérimentale du comportement pathologique », soit « l'étude du comportement pathologique expérimental ».

A. Névroses expérimentales
L'étude des névroses expérimentales commence avec les travaux de deux collaboratrices de Pavlov, Yerofeeva et Shenger-Krestovnikova. Shenger-Krestovnikova (1921) avait élaboré chez des chiens des différences successives de plus en plus fines entre un cercle et une ellipse. Lorsqu'on ne parvint plus à obtenir la différenciation, toutes les différenciations antérieures furent rompues et le comportement de l'animal se modifia de façon spectaculaire. Cette étude inaugure une série importante de recherches qui ont permis le recueil de données concernant la symptomatologie (refus de la nourriture, troubles comportementaux, troubles de la vigilance...) et la dynamique (temporelle et spatiale) des névroses expérimentales, de même que la description des modalités névrogènes (surcharge de l'excitation, de l'inhibition, de la mobilité, entraînant un affaiblissement qui peut être en relation avec l'âge, la fatigue extrême, des perturbations hormonales, des états infectieux...). Les études sur les névroses expérimentales ont montré que les animaux soumis à des procédés névrogènes ne deviennent pas tous névrotiques et que ceux qui le deviennent ne présentent pas tous les mêmes symptômes. La susceptibilité de l'organisme aux modalités névrogènes varie en fonction du type de système nerveux central.
Une fois implantée aux USA, la recherche sur les névroses expérimentales a pris 3 orientations: la première fidèle à la pensée pavlovienne, la deuxième inspirée des théories behavioristes (Liddell et Gantt) et la troisième, inspirée par l'apport des données psychanalytiques, définie par un intérêt pour la connaissance du rôle des motivations et des pulsions dans le déroulement des comportements (Masserman).
Si les recherches regroupées sous l'intitulé de « névroses expérimentales » ont permis d'accumuler une quantité appréciable de données intéressantes sur la genèse des dysfonctionnements comportementaux et ont souligné l'importance de l'étude empirique de ces troubles, les rapports entre les névroses expérimentales et les vraies névroses humaines posent de nombreux problèmes. L'analogie de dénomination ne traduit pas forcément une homologie de faits et Pavlov lui-même était conscient qu'une analogie entre les névroses expérimentales et humaines était impossible à établir. Les critiques formulées à l'égard des névroses expérimentales font surtout état du caractère artificiel des conditions d'expérience et du fait que les symptômes ne sont pas suffisamment profonds pour être convaincants.

B. Catatonie expérimentale
Les propriétés de la bulbocapnine ont commencé à être étudiées longtemps avant l'utilisation de cette substance pour la réalisation expérimentale de la catatonie (Baruk, 1964). Baruk et de Jong reprennent ces recherches à la Société de Neurologie de Paris: une première communication a lieu en 1928 et une monographie est publiée en 1930. Sur la base des résultats obtenus par Baruk et de Jong, il fut possible de formuler les quatre lois de la catatonie expérimentale (Baruk, 1964): loi de la série phylogénétique, loi des stades, loi de diffusion des actions toxiques psychotropes et loi des corrélations vasculo-psychiques. Les résultats de Baruk et de Jong ont été vérifiés dans différents pays, en Europe et en Amérique, certains chercheurs se sont centrés sur les détails séméiologiques, d'autres ont vérifié la constance des résultats obtenus sur d'autres espèces animales. En même temps, d'autres recherches ont été entreprises par Baruk et ses collaborateurs sur les substances catatonigènes, en vue de préciser l'étiologie toxique de la schizophrénie (Baruk, 1964), dont celles sur la catatonie expérimentale par méningo-encéphalite allergique tuberculeuse chez les animaux. En 1933, Baruk réalise une catatonie expérimentale par la toxine neurotrope du colibacille intestinal. En 1934, Baruk et Camus découvrent un autre principe catatonigène qu'ils appellent la catatonine biliaire, découverte dans la bile de tubage duodénal de différents patients (certains schizophrènes, certains malades ictériques ou avec rhumatisme chronique) et qui produit la catatonie expérimentale, notamment chez le pigeon. L'impact de ces recherches au plan thérapeutique n'a pas été significatif (et il y a une baisse de la prévalence du type catatonique de la schizophrénie), mais le mérite de Baruk, de Jong et leurs collaborateurs est d'avoir contribué au développement de la psychopathologie expérimentale et d'avoir attiré l'attention sur l'importance de l'étude biochimique des psychoses.

C. Exemple d'étude expérimentale des troubles psychopathologiques présentés par des patients
L'étude expérimentale des troubles psychopathologiques présentés par les patients psychiatriques peut être illustrée par les recherches sur la vitesse de traitement de l'information chez les personnes qui présentent une schizophrénie. Les résultats obtenus avec le procédé du masquage visuel (Saccuso et al., 1974; Brody et al., 1980) révèlent un ralentissement de la vitesse de traitement de l'information, qui constituerait un déficit primaire dans la schizophrénie, et ont conduit à l'élaboration d'interventions spécifiques visant à corriger cette déficience. (Magaro et al., 1986).

11. PSYCHOPATHOLOGIE PHÉNOMÉNOLOGIQUE

La psychopathologie phénoménologique tire ses origines de la philosophie allemande du même nom. L'apport de la phénoménologie a conduit à deux principales démarches en psychopathologie.
La première, qu'on peut qualifier de descriptive, est celle de Karl Jaspers (Psychopathologie générale, 1913). Dans ce cas, la psychopathologie s'occupe surtout de ce que les malades vivent, étudie leurs états d'âme, vise à dévoiler des significations.
La seconde démarche est celle de Binswanger, beaucoup plus imprégnée de références philosophiques et connue, surtout, grâce aux études sur la schizophrénie, la manie et la mélancolie. Le travail de Binswanger conduit à la Daseinanalyse (Binswanger, 1971), thérapeutique, ou plutôt « attitude partant de la compréhension de l'homme en situation », « travail de mise au jour de l'être homme dans toutes ses formes et tous leurs mondes », très peu répandue en raison de sa complexité. La contribution de Binswanger, dont le substrat est fourni à la fois par Husserl et par Heidegger, concerne avant tout la méthodologie psychiatrique. Il y a eu un regain d'intérêt pour cette approche en France grâce aux travaux de Tatossian (1979) et de Fédida (1986). La phénoménologie a pénétré les USA après la deuxième guerre mondiale, où elle s'est surtout développée comme une méthodologie de plus en plus rigoureuse.

A. Binswanger et la mélancolie
En citant le cas d'une patiente qui a perdu son mari dans un accident ferroviaire, Binswanger (1987) souligne que le discours de celle-ci montre que ce qui est possibilité (« si j'avais... ») se retire dans le passé (qui ne contient pas de possibilité) et constitue, en fait, une possibilité vide. La continuité de la temporalisation est altérée.

B. Développements récents: l'étude phénoménologique de l'hospitalisation en psychiatrie
Grâce à l'émergence d'un modèle et d'une méthode de recherche qui lui sont spécifiques, l'approche phénoménologique a permis des progrès significatifs dans le développement de la psychopathologie.
Par rapport aux modèles médical et social, le modèle phénoménologique de recherche sur l'hospitalisation en psychiatrie a deux caractéristiques principales:
– Il ne cherche pas les causes d'une maladie ou d'une déviance ayant conduit à l'hospitalisation;
– Il tente de connaître ce qu'est « l'expérience de la folie » à partir de ceux qui l'ont vécue et qui deviennent, ainsi, les principales sources d'informations et de données.
Refus de l'étiquetage. Intérêt pour les interprétations et les perceptions qu'ont les patients psychiatriques de leur situation. En donnant la parole aux sujets psychiatrisés, la recherche basée sur l'approche phénoménologique permet aux chercheurs et aux praticiens d'apprendre de l'expérience de ces sujets à mieux connaître leur vie de tous les jours. Il s'agit d'une recherche engagée socialement qui, en se développant davantage, pourra contribuer à un changement des politiques en matière de services psychiatriques.

C. Fondements de la méthode phénoménologique de recherche
Comme les autres méthodes qualitatives de recherche, la méthode phénoménologique se caractérise par le fait d'utiliser une approche holistique, d'employer une analyse inductive et de se dérouler sous la forme d'une enquête naturaliste. En même temps, elle se différencie par des caractéristiques qui lui sont propres: le fait d'exiger, dans un premier temps, une description soignée et systématique de ce qui est perçu dans l'expérience vécue et de viser, dans un deuxième temps, à identifier et à élucider la signification essentielle de cette expérience.

12. PSYCHOPATHOLOGIE PSYCHANALYTIQUE

Importance capitale: partisans, détracteurs ou position médiane (qualités heuristiques). Poids variable au cours du temps et d'un pays à l'autre. Pour Grunberg (1980), le vice fondamental du modèle explicatif offert par l'approche psychanalytique est que « l'étiologie est préconçue non seulement sans aucune vérification scientifique mais sans même offrir la possibilité de formuler des hypothèses qui pourraient confirmer ou infirmer leur validité ». Après une période de net recul, l'influence de l'approche psychanalytique réapparaît aux États-Unis (Willerman et Cohen, 1990). Certaines de ses formulations ont eu un énorme impact sur le développement des théories psychopathologiques mais aussi sur notre culture et sur notre pensée de tous les jours.
Quatre contributions à la psychopathologie qui font consensus chez les partisans de cette approche:
1. Rôle du passé personnel. Le passé personnel et en particulier celui de la petite enfance peut provoquer des troubles psychopathologiques, surtout quand ce passé fut occulté et clivé, devenant inconscient. Les souvenirs inconscients jouent un rôle important dans la production des symptômes et le sens de ceux-ci renvoie donc à l'inconscient.
2. Rôle de la sexualité. Il est primordial: le matériel étranger au Moi, éliminé de la conscience et s'exprimant dans les rêves et les symptômes, a toujours des connotations sexuelles.
3. Rôle des expériences individuelles. Situations, événements, traumatismes, facteurs familiaux et sociaux jouent un rôle très important. La signification et la portée de ces expériences dépendent du stade de développement auquel elles surviennent.
4. Maladie mentale conçue dans une perspective fonctionnelle. Tentative d'ajustement, de résolution des problèmes qui n'ont pu être résolus d'une manière plus satisfaisante. Tout trouble constitue donc une forme d'ordre.
Relativité de la frontière entre normal et pathologique: le conflit représente un facteur commun à la santé et à la maladie.
L'oeuvre de Freud (1856-1939) comporte trois grandes étapes:
1883-1895 : Étude de la neurologie puis travaux fondamentaux sur l'hypnose et l'hystérie. Publication avec Breuer en 1895 des Études sur l'hystérie.
1895-1920 : Intérêt pour les phénomènes ics et élaboration de la méthode psychanalytique de traitement. Publication de La science des rêves (1900), Psychopathologie de la vie quotidienne (1901/1904), Trois essais sur la théorie de la sexualité (1905), L'Introduction à la psychanalyse (1916/1917).
1920-1939 : Recherches dans le domaine de la personnalité humaine et application des théories au fonctionnement de la société et à la religion. Au-delà du principe de plaisir (1920), Le Moi et le Ça (1923), Inhibition, symptôme et angoisse (1925), Nouvelles conférences sur la psychanalyse (1932). Et également Totem et Tabou (1912), Psychologie collective et analyse du Moi (1921), L'Avenir d'une illusion (1927), Malaise dans la civilisation (1930), Moïse et le monothéisme (1939).

A. Étude empirique de certaines composantes de la théorie psychanalytique. Bilan des recherches sur l'oralité.
Ambivalence de Freud. 3 positions sur la validation des hypothèses psychanalytiques:
1. La validation doit se faire dans et par la cure (« validité écologique », Erdelyi, 1985).
2. La validation est nécessaire et doit se faire par la méthode expérimentale (Reuchlin, 1972-1973).
3. L'étude empirique doit tenir compte de l'existence de plusieurs niveaux de vérification: au niveau de l'interaction patient-thérapeute, la méthode expérimentale n'est pas efficace (Pelletier et al., 1990).
Les recherches visant la validation et la vérification empirique de la théorie psychanalytique atteste l'exceptionnelle qualité heuristique de celle-ci. Un nombre important en est consacré à la validation du concept d'oralité et apporte des arguments empiriques en faveur de la caractérologie freudienne: la description psychanalytique de caractéristiques orales chez les sujets alcooliques ou obèses est adéquate (Masling, 1986).

13. PSYCHOPATHOLOGIE SOCIALE

L'expression psychopathologie sociale est très peu utilisée et le champ propre à cette approche est implicitement inclus, par la majorité des auteurs, dans celui de la psychiatrie sociale. Essor considérable de la psychiatrie sociale ces dernières années (manifestations scientifiques, création de L'Association internationale pour la psychiatrie sociale en 1964, activité éditoriale...) correspondant sans doute à une prise de conscience des limites d'un point de vue strictement médical concernant les
troubles psychiatriques.
La psychopathologie sociale a deux objets d'étude:
1. Le rôle des facteurs sociaux dans l'étiologie des manifestations psychopathologiques (sociogenèse des troubles mentaux);
2. Les répercussions de la maladie mentale sur les relations du patient avec son environnement social.
Cette manière de concevoir la psychopathologie sociale fait que la prévention et la thérapeutique, envisagées dans une perspective sociale, sont du ressort de la psychiatrie sociale. Par conséquent, des aspects tels que les thérapies de groupe, la sociothérapie, l'utilisation à des fins thérapeutiques des lieux de vie, rentrent dans le cadre de la psychiatrie sociale telle qu'elle a été définie par l'OMS (1958): « l'ensemble des mesures préventives et curatives qui ont pour objet de rendre l'individu capable de mener une vie satisfaisante et utile dans son cadre social ».

A. Troubles mentaux et classe sociale
Les données disponibles, et particulièrement celles obtenues dans la recherche de Goldberg et Morrison (1963), tendent à appuyer l'hypothèse de la « dérive sociale », qui statue que les personnes atteintes de schizophrénie (et probablement d'autres troubles mentaux) glissent vers le bas de la structure sociale, comme résultat de leur incapacité de faire face aux problèmes quotidiens (mobilité descendante intergénérationnelle). Levy (1974) considère le concept de sélection sociale comme plus précis mais aussi différent de celui de dérive, car il implique, tout au moins chez certaines personnes, un mouvement adaptatif conscient et non pas une dérive passive.

B. Analyse des variations, d'une époque à l'autre, des données épidémiologiques
L'observation de modifications, dans le temps, concernant l'incidence et la prévalence des troubles psychopathologiques est particulièrement intéressante car elle permet de formuler des hypothèses concernant les relations de ces modifications avec les changements sociaux (industrialisation ou urbanisation par exemple) notés durant la période considérée.
1. Le suicide
Des liens (parfois trop simplistes) ont été faits entre taux de suicide et urbanisation ou industrialisation. Sainsbury (1986) a montré que l'incidence du suicide est en relation avec plusieurs variables sociales qui peuvent être utilisées comme prédicteurs (taux des divorces, du non-emploi, des homicides, des femmes employées, pourcentage de personnes âgées de plus de 15 ans).
2. La schizophrénie
Torrey (1980) soutient que la schizophrénie était rare en Europe et en Amérique jusque tard au cours du XVIIIème siècle et qu'elle est absente dans les descriptions des troubles mentaux réalisés au cours de l'antiquité grecque et romaine. Jeste et al. (1985) soutiennent que tout ceci peut être expliqué non seulement par l'absence de terminologie adéquate mais aussi par le fait qu'à l'époque la schizophrénie se remarquait très peu au plan social. Ils ont de plus trouvé des documents (Inde, Grande-Bretagne) du Moyen-Âge présentant à leur avis des descriptions de la schizophrénie. Il est difficile de statuer.
Cooper et Sartorius (1977) avancent une hypothèse explicative qui suggère que la prévalence de la schizophrénie est en relation avec différents facteurs associés à l'industrialisation (familles nucléaires, spécialisation du travail et des rôles sociaux, survie d'un plus grand nombre d'enfants éventuellement prédisposés, reconnaissance du fait que les troubles mentaux sont distincts des maladies physiques...). Cette hypothèse de « l'épidémie lente » explique, entre autres, pourquoi le pronostic de la schizophrénie est meilleur dans les pays en voie de développement (OMS, 1979, Sartorius et al., 1987). En effet, les structures sociales et familiales présentes dans les sociétés pré- industrielles et, actuellement encore, dans les pays en voie de développement, exercent un effet favorable sur les patients atteints de schizophrénie. Les transformations liées à l'industrialisation rendent impossible la manifestation de tels effets positifs.
3. Changements dans la problématique sous-jacente aux demandes de consultation psychologique Samitca (1982) note qu'à partir de 1960, des modifications quantitatives et qualitatives de la morbidité ont été observées progressivement dans la pratique psychiatrique occidentale: diminution des névroses classiques, importante augmentation des troubles du caractère et de la personnalité, forte augmentation des états dépressifs non psychotiques... Pour expliquer ces changements, Samitca décrit un « nouveau triangle » constitué d'éléments en interaction: l'individu (avec son seuil et son type de vulnérabilité), des facteurs de stress et une absence de facteurs de protection anti-stress. Tout cela aboutit à une dysfonction/effondrement des « défenses » et des « mécanismes d'ajustement ».
À la base de tous ces changements, Samitca place les modifications socioculturelles propres à la civilisation/culture post-industrielle à laquelle ont accédé différents pays (prédominance du tertiaire, urbanisation, mobilité géographique, nucléarisation des familles, anomie...).

14. PSYCHOPATHOLOGIE STRUCTURALISTE

L'apparition et le développement d'une approche structuraliste de la psychopathologie sont d'abord liés à l'essor qu'a connu le structuralisme, important courant de pensée du XXème siècle qui propose la recherche d'explication par la notion de structure. Piaget (1970) insiste sur les caractères de totalité, de transformations et d'autoréglage de la structure, qui doit aussi pouvoir donner lieu à une formalisation. Le terme de structure a été introduit en psychologie par Wundt qui cherchait à découvrir les structures les plus simples de l'esprit. Son continuateur, Titchener, a développé aux USA une école de psychologie structurale (école de Cornell). En étudiant les processus psychologiques à travers leurs éléments ou structures (perception, attention, mémoire, affects...), les structuralistes visaient à établir les lois de la pensée. Par l'intermédiaire de l'introspection expérimentale systématique, ils ont étudié ces éléments et cherché à déterminer comment ils étaient composés et connectés les uns aux autres. Les débuts de l'approche structuraliste en psychologie sont aussi liés à la Gestalt (Koffka, 1935; Köhler, 1947), la psychologie de la forme étant surtout une théorie sur la perception qui s'oppose à l'émiettement du psychisme imaginé par les « associationnistes ».
Pour plusieurs auteurs, c'est Freud qui est à l'origine de l'approche structuraliste de la psychopathologie (« structures obsessionnelles », « structure du rêve »...). Les points de vue structuralistes ont occupé une place importante dans l'oeuvre de Goldstein qui considérait tout comportement, normal ou pathologique, comme l'expression des différentes modalités de fonctionnement de l'organisme considéré dans sa totalité en tant qu'unité.
Arieti a créé une approche de la psychopathologie qu'il a appelée « structurale » et a essayé d'élucider les mécanismes structuraux de la pensée schizophrénique.
Beck a centré son intérêt sur la structure (schémas) de la dépression et plus particulièrement sur la relation entre cognition et affect. Deux contributions françaises à la psychopathologie structurale sont apportées d'une part par Zéna Helman et son équipe qui essayent de cerner la nature des phénomènes et le cadre structural qui sont à la base des idées délirantes (intégration du Rorschach dans une méthode d'analyse structurale de la personnalité), et d'autre part par Lacan qui insiste sur l'importance du langage qui structure l'inconscient (les mécanismes des formations de l'inconscient s'assimilent à ceux du langage selon 2 figures centrales: la métaphore ou condensation et la métonymie ou déplacement).

A. Les structures psychopathologiques
Travaux de Bergeret (1974, 1985): exemple donné par Freud (1936) sur le bloc de minéral cristallisé qui se brise selon des lignes de clivage déjà déterminées dans la structure du bloc. Il en serait de même pour la structure psychique qui s'organise, se « cristallise » progressivement au cours du développement post-natal: il en résulte une structure stable d'un type ou d'un autre. En l'absence de traumatismes affectifs, de frustrations ou de conflits intenses, le sujet ne sera pas malade, sinon la structure se « brisera » selon les lignes de clivage pré-établies au cours du développement précoce: la maladie ne représente donc qu'un aléa évolutif de la structure.
Pour Bergeret, il y a 2 grandes structures de base: psychotique et névrotique.
- Structure psychotique:
Frustrations très précoces venant surtout du pôle maternel (phase orale ou 1ère partie de la phase anale: de réjection). Un Moi qui a subi de sérieuses fixations ou a régressé à ce niveau se préorganise selon la lignée structurelle psychotique. Une ligne de partage sépare les fixations et régressions psychotiques des névrotiques: elle se situe entre le 1er sous-stade anal (de réjection) et le 2nd (de rétention). Exceptionnellement, à l'adolescence, un sujet peut quitter la lignée psychotique préstructurée
et dévier vers une lignée de structuration définitive de type névrotique. Parmi les structurations psychotiques, la plus archaïque serait la nature schizophrénique et, tout contre la ligne de partage, la structure paranoïaque. Plus difficiles à situer, la structure mélancolique ou les comportements maniaques défensifs.
- Structure névrotique:
En aval de la ligne: structure obsessionnelle puis structure hystérique.
- États-limites:
Ils ne peuvent être envisagés comme une structure authentique: il s'agit d'une « organisation » au statut provisoire, d'une situation « aménagée » qui, tout en pouvant se prolonger assez longtemps sans trop de modifications, n'est pas fixée. Le Moi dépasse la période où aurait pu se produire une préorganisation de type psychotique et poursuit son chemin vers l'Oedipe, au début duquel se produit un « traumatisme psychique précoce » (entrée trop brutale dans une situation oedipienne) et une désorganisation de l'évolution de l'enfant. L'évolution libidinale sera arrêtée dans une pseudo-latence prolongée au-delà de ce qui aurait dû être l'adolescence, parfois jusqu'à la fin de la vie.

B. La structure des idées délirantes
Travaux de Siomopoulos (1983) qui analyse la structure des idées délirantes en distinguant:
- Entre la forme (façon dont s'exprime et est éprouvé le phénomène) et le contenu (signification du phénomène) des idées délirantes. Le contenu varie d'une culture à l'autre, la forme est cependant quasi-similaire partout (persécution, grandeur, influence, jalousie...).
- Entre les idées délirantes primaires et secondaires. Les idées délirantes primaires apparaissent dans un contexte libre de tout autre trouble psychopathologique mais impliquent l'existence d'un état décrit par Hoch (1972) sous le nom d'organisation émotionnelle primaire. De nombreux patients qui présentent des idées délirantes primaires utilisent la pensée paralogique, décrite aussi comme pensée paléologique (Arieti, 1974): acceptation de l'identité non pas sur la base de sujets ou d'entiers identiques, mais sur la base de prédicats ou de parties identiques. Ces idées sont structurées par les sentiments du patient, son organisation émotionnelle primaire, ils sont les produits de la transformation de sentiments ics plus profonds (« structures ») où les défenses servent de médiateur (ex. idées délirantes de regarder et d'être regardé). Les idées délirantes secondaires se développent à partir de certaines expériences psychopathologiques antérieures (hallucinations, dépersonnalisation, dépression), auquel le patient tente de donner une signification: elles offrent une « structure » à l'expérience originale relativement non structurée.

1. PSYCHOPATHOLOGIE ATHÉORIQUE

Élaboration des DSM II et DSM III aux USA. Un des objectifs du groupe de travail supervisant la progression du DSM III est de « se faire accepter des cliniciens et des chercheurs d'orientations théoriques différentes » (Spitzer, 1985). L'APA décide une révision du DSM III en 1983 (critères ne correspondant plus aux données de recherche ou peu clairs, voire contradictoires): adoption en 1987 du DSM III-R. Le processus visant à perfectionner le DSM s'est poursuivi: publication du DSM IV (1994). L'approche athéorique utilisée à partir du DSM III vise à pallier les limites de nos connaissances actuelles concernant l'étiologie des troubles mentaux. Le principe fondamental en est l'absence de référence à toute conception théorique non démontrée concernant l'étiologie ou la pathogénie: le DSM III a donc été qualifié de nosologie athéorique ou agnostique (Pichot, 1985). L'athéorisme est dominant dans les dernières éditions du DSM.
Pichot et Guelfi (1985) constatent:
1. que l'athéorisme est affirmé dans le titre même du volume où figure le concept de « troubles mentaux » et non celui de « maladies mentales »;
2. qu'il se manifeste par le fait que la plupart des catégories diagnostiques du DSM III sont définies par des constellations de symptômes, donc par des syndromes;
3. que, dans un grand nombre de cas, les termes évoquant une étiologie ou une pathogénie « non démontrées » ont été bannis.
Plutôt que d'indiquer comment sont apparus les troubles, les auteurs tentent surtout de décrire ce que sont les manifestations de ces troubles: approche descriptive, qui est aussi utilisée pour regrouper, en classes diagnostiques, les troubles pour lesquels l'étiologie et la physiopathologie ne sont pas connues (Spitzer, 1985).

A. Conditions d'apparition
1. L'amplification des problèmes de communication entre cliniciens:
Diversification aux USA des écoles psychopathologiques (cadres nosologiques très différents) rendant difficile le communication entre cliniciens. Bourgeois (1985) considère que le DSM III représenterait un progrès vers la disparition du « Babel psychiatrique ».
2. Le développement d'un mouvement néo-kraepelinien aux États-Unis:
Klerman (1978), créateur du concept, indique que les représentants de ce mouvement (qui croient en l'existence de troubles mentaux distincts et conçoivent la psychiatrie comme une spécialité médicale) suivent la tradition de Kraepelin et la pensée psychiatrique classique du XIXème siècle. Le DSM III n'est cependant pas en entier une expression du point de vue néo-kraepelinien, Spitzer se définissant comme plutôt intéressé aux données et à une approche empirique (Klerman, 1985).
3. La montée de l'intérêt pour le diagnostic:
Peu d'intérêt pour le diagnostic et la classification aux USA jusqu'aux années 1970 du fait de l'absence de pertinence du diagnostic pour le traitement. Selon Klerman (1985), 5 types de critiques expliquent le manque d'intérêt pour le diagnostic:
1. Légitimité de la place de la psychiatrie parmi les disciplines médicales;
2. Fidélité du diagnostic psychiatrique;
3. Conséquences sociales et psychologiques du diagnostic psychiatrique;
4. Pertinence des catégories et des typologies figurant dans les systèmes de diagnostic,
de même que la netteté de la frontière entre normal et anormal;
5. Système conventionnel de diagnostic dans la culture ouest-européenne.
Klerman (1985) donne 3 raisons au renouveau d'intérêt pour le diagnostic fin 1970:
1. Progrès dans le domaine des modalités thérapeutiques (psychopharmacologie, moyens d'intervention comportementale et psychothérapeutique);
2. Disponibilité de moyens de traitement informatisés, permettant notamment des analyses multivariées sur d'important ensembles de données;
3. Utilisation d'échelles d'évaluation et d'autres techniques psychométriques pour l'évaluation quantitative des symptômes, du comportement et de la personnalité.
4. le pragmatisme nord-américain;
Selon Pichot et Guelfi (1985), le DSM est imprégné du pragmatisme, créé aux USA par Pierce. Spitzer (1985) montre que l'athéorisme du DSM III représente l'expression majeure de la philosophie pragmatique: élimination de toute référence aux théories étiologiques pour permettre l'utilisation du manuel par des cliniciens d'orientations différentes.
5. Certains changements socio-culturels survenus aux USA.
Années 1970, campagne des homosexuels pour retirer l'étiquette de trouble mental apposée dans le DSM II à l'homosexualité: réflexion critique chez les cliniciens. Seule l'homosexualité egodystonique resta dans le DSM III puis fut éliminée du DSM III-R. Mise en évidence de « l'impossibilité d'établir un diagnostic de trouble mental sans se référer, au moins implicitement, à
tout un ensemble de normes et de jugements de valeur » (Gayda et al., 1985).

B. Description des éléments fondamentaux du DSM IV (1994)
1. Évaluation multiaxiale
L'adoption d'un système multiaxial est une conséquence logique de l'athéorisme étiologique qui rend nécessaire l'enregistrement de l'ensemble de l'information disponible (Pichot et Guelfi, 1985). Ce système assure une évaluation minutieuse du point de vue psychologique, biologique et social.
Chaque axe se rapporte à une classe d'informations différente, les quatre premiers sont typologiques et l'axe V est dimensionnel. Gisselmann et al. (1985) soulignent l'intérêt des axes IV et V qui font apparaître l'environnement, celui-ci conditionnant souvent le pronostic.
Axe I: Troubles cliniques (15 catégories) et situations pouvant faire l'objet d'un examen clinique
Axe II: Troubles de la personnalité et retard mental
+ Groupe A (sujets « bizarres »): personnalités paranoïaques, schizoïdes, schizotypiques
+ Groupe B (sujets ayant tendance à la dramatisation, l'émotivité et présentant des conduites à caractère irrégulier, erratique): quatre types de personnalités pathologiques: antisociale, limite, histrionique, narcissique.
+ Groupe C (sujets anxieux ou craintifs): personnalités évitante, dépendante et obsessionnelle-compulsive.
L'axe II peut aussi servir à noter des traits spécifiques ou le recours habituel à des mécanismes de défense particuliers.
Axe III: Troubles ou affections physiques ayant une importance pour la compréhension ou le traitement (signification étiologique ou importance pour la prise en charge).
Axe IV: Problèmes psychosociaux et environnementaux qui peuvent affecter le diagnostic, le traitement et le pronostic (9 catégories).
Axe V: Niveau de fonctionnement global (échelle GAF).
2. Critères diagnostiques explicites
Les DSM III et IV sont basés sur un système opérationnel de critères diagnostiques d'inclusion et d'exclusion (améliorer la fidélité). Les critères sont descriptifs, leur définition est précise et univoque, ils ont été validés empiriquement et possèdent une haute fidélité inter-juges (Pichot et Guelfi, 1985).
Dans l'Introduction au DSM III-R, Spitzer et Williams (1989a) apportent 2 précisions:
1. Les critères reposent sur un jugement clinique et n'ont souvent pas été validés
2. Révision des critères pour certaines catégories de trouble (personnalité) et adoption d'une démarche polythétique (présence d'un certain nb de symptômes parmi ceux listés).

C. Critiques et perspectives
1. Critiques de l'athéorisme
- La tradition européenne veut qu'on élabore des théories psychopathologiques générales qui servent de support à la nosologie.
- Critique de l'orientation comportementaliste, résultat direct de l'athéorisme, du DSM, supposé ne s'intéresser qu'aux « symptômes de surface ».
- Problème de l'inclusion dans une grille sémiologique de traits latents (Axe II).
- Cotation par symptôme et choix restreint d'items: le clinicien ne peut choisir que parmi les symptômes offerts. Recours systématique à la quantification (« tout ou rien »): perte d'info.
- Des postulats théoriques implicites. Abondance des formulations « dû à... ». Au vu des bases conceptuelles de plusieurs catégories diagnostiques, Singer (1985) note que l'athéorisme du DSM III est une illusion. La notion de schizophrénie par ex. résulterait d'un compromis entre les concepts de Kurt Schneider et ceux de Bleuler.
- Athéorisme cachant un polythéorisme: « conglomérat hétéroclite de critères » (Singer, 1985).
2. Perspectives
Contexte difficile: critiques adressées au DSM, multiplication des systèmes de classification, prolifération des systèmes opérationnels de critères diagnostiques pour certaines entités (schizophrénie). Plusieurs propositions ont été faites:
- Approche polydiagnostique englobant plusieurs systèmes opérationnels, ce qui élimine les inconvénients d'un seul système: la LICET (LICET-S pour la schizophrénie) constitue une technologie permettant d'utiliser plusieurs systèmes simultanément.
- Développement et perfectionnement du DSM: succession rapide des éditions et discussions.
Il reste que le DSM peut être un instrument utile dans la pratique et la recherche psychopathologiques. Le DSM définit malgré ses imperfections une approche athéorique de la psychopathologie dont le champ se rétrécira au fur et à mesure que nos connaissances sur l'étiologie des troubles mentaux progresseront.

2. PSYCHOPATHOLOGIE BÉHAVIORISTE

Depuis la parution de l'article de Watson (1913), La psychologie telle que la voit un béhavioriste, l'approche béhavioriste de la psychopathologie a pris 4 orientations importantes:
1. Conditionnement classique ou répondant (travaux de Pavlov). Un stimulus neutre (son de cloche), présenté un nombre suffisant de fois en contiguïté avec un stimulus inconditionné (nourriture), déclenche une réponse semblable à celle que déclenche le stimulus inconditionné.
Pavlov s'est toujours intéressé aux maladies mentales (névroses expérimentales). Ce paradigme est utilisé dans les travaux du courant sud-Africain de thérapie béhavioriste représenté surtout par Joseph Wolpe (Wolpe, 1959, 1969), et par l'école anglaise: Shapiro (1951), Eysenck (1960, 1964).
2. Conditionnement opérant ou instrumental, élaboré par Thorndike et Skinner (Skinner, 1953, 1971) et présenté au public francophone par Richelle (1972). La réponse est émise spontanément par l'organisme et entraîne un changement dans l'environnement: sa probabilité d'apparition augmente si elle est renforcée. Pour Skinner, tout comportement est contrôlé par ses conséquences dans l'environnement: le milieu joue donc un rôle fondamental en sélectionnant certaines réponses de l'organisme.
3. Théorie de la réduction de la pulsion. Si une réponse à un stimulus est associée avec une réduction de la pulsion, cette réponse est renforcée et devient une habitude apprise. Selon leur force (fréquence du renforcement), les habitudes se hiérarchisent de fortes à faibles.
4. Behaviorisme social ou paradigmatique (travaux de Staats). Il est présenté comme une théorie à plusieurs niveaux qui constitue une tentative d'unification des différents courants de la psychologie. Le cinquième niveau est consacré au comportement anormal.

A. L'approche béhavioriste des comportements anormaux
Les comportements anormaux et normaux sont acquis et maintenus par des mécanismes identiques et selon les lois générales de l'apprentissage (Seron et al., 1977). Paul & Bernstein (1973) constatent par exemple l'existence de 3 modes d'acquisition de réponses anxiogène mésadaptées. Cottraux et al. (1984) discutent les modèles comportementaux d'acquisition des obsessions-compulsions. Le fait que l'apparition de tout comportement soit lié à l'environnement explique l'importance accordée à l'analyse fonctionnelle du comportement anormal. Méthodes d'observation directe, observation en laboratoire, entrevues, jeux de rôles, questionnaires, mesures physiologiques... Il s'agit de préciser les variables environnementales qui sont en relation avec les comportements.
La position du behaviorisme concernant l'apparition des troubles psychopathologiques a conduit à l'élaboration d'une série de techniques visant l'élimination des comportements inadaptés: les thérapies comportementales, centrées sur les symptômes des patients (ce qui pour certains ne change rien au conflit sous-jacent: risque de substitution de symptômes). La substitution n'apparaîtrait que rarement (Seron et al., 1977) et serait le résultat de l'apparition de conditions environnementales impossibles à contrôler pendant la thérapie ou de la révélation d'autres symptômes suivant le symptôme-cible dans une série hiérarchisée de comportements inadaptés.

B. Le behaviorisme paradigmatique ou social
Staats (1986) regroupe les comportements anormaux en 2 catégories:
1. Les lacunes comportementales: comportements qui, par leur absence, nuisent à l'adaptation.
2. Les comportements incorrects ou inadéquats qui nuisent par leur présence à l'adaptation.
Les lacunes comportementales et les comportements incorrects peuvent survenir dans l'une ou l'autre des trois sphères de la personnalité décrites par Staats (le système A-R-D, le système linguistique et les répertoires instrumentaux). Cette mise en relation des catégories de comportements anormaux et des sphères de la personnalité découle de la conception de Staats que la personnalité est constituée de répertoires comportementaux de base. Une des tâches importantes de la psychopathologie est donc d'étudier les cas de maladie mentale en termes de personnalité, donc de répertoires comportementaux de base, et d'examiner ensuite chaque sphère de personnalité en termes de lacune comportementale ou de comportements incorrects. Par exemple, le manque d'intérêt, d'ambition, de buts, ainsi que l'indifférence affective rencontrés chez les patients présentant une
schizophrénie sont interprétés comme des lacunes du système émotionnel-motivationnel.
Staats (1986) insiste sur l'importance de l'histoire d'apprentissage du patient. En étudiant cette histoire, le clinicien devrait s'intéresser aux conditions d'apprentissage que Staats décrit comme lacunaires ou inadéquates. Staats présente des cas de psychopathie pour illustrer les effets de milieux inadéquats d'apprentissage et expliquer comment le sujet a acquis un comportement anormal. Un autre problème, tout aussi fondamental, est la connaissance de l'environnement qui maintient le comportement en question. Staats a une vision dynamique, interactive du comportement anormal. Ce comportement est en permanente interaction avec l'environnement où il apparaît. Dans une perspective psychopathologique, les lacunes comportementales ou les comportements inadaptés du sujet affectent l'environnement social de celui-ci, qui, à son tour, influe sur le développement comportemental futur du sujet.
Staats (1986) élabore 3 principes de l'apprentissage:
1. Principe de la compétition béhavioriste (entre apprentissage normal et anormal).
2. Principe du caractère hiérarchique et cumulatif de l'apprentissage de comportements anormaux.
3. Principe de la spirale descendante de l'apprentissage cumulatif des comportements anormaux.
La préoccupation de Staats d'intégrer les différentes approches de la psychologie se concrétise par le poids accordé à l'investigation des systèmes de personnalité. Dans cette perspective, l'étude du comportement anormal devrait être basée sur une analyse des répertoires comportementaux complexes constituant les 3 sphères de la personnalité. Cette étude devrait aussi porter sur les conditions de milieu, de contexte social, qui ont conduit à l'acquisition et au maintien des répertoires comportementaux du patient, en tenant compte des interactions entre les comportements émis et l'environnement dans lequel ceux-ci apparaissent.

3. PSYCHOPATHOLOGIE BIOLOGIQUE

Accent mis sur l'influence des modifications morphologiques ou fonctionnelles du SN sur la genèse des troubles mentaux. Thèse ancienne (XIXème s.). Bayle découvre en 1822 la cause anatomique (méningite chronique) de la paralysie générale, dont Fournier soutient la nature syphilitique en 1879. Morel élabore la théorie de la dégénérescence, reprise ultérieurement par
Magnan. Griesinger en Allemagne considère que le support des maladies mentales est à rechercher au niveau du SN, dans une atteinte organique. La psychiatrie anglaise est aussi dominée par le point de vue organiciste de Maudsley. À Moscou, Korsakoff décrit en 1887 le syndrome qui porte son nom et où les troubles mentaux (amnésie antérograde, désorientation, confabulation) sont associés à une polynévrite et ont généralement l'alcoolisme comme cause déterminante.
L'oeuvre d'Emil Kraepelin peut être considérée comme l'apogée de la psychiatrie organiciste (Beauchesne, 1986). Ses classifications ne reposent cependant pas sur des critères étiologiques précis: si certains syndromes ont une étiologie définie (toxique ou infectieuse), d'autres sont reliés à une affection endogène. La démence précoce et la PMD constituent deux entités très importantes parmi ces maladies endogènes, affections qui relèvent uniquement de l'individu qui en est atteint, de son « terrain », de sa « constitution », ainsi que de son « caractère moral ». Tout en gardant l'idée d'une origine organique des maladies mentales, Bleuler met l'accent sur les mécanismes psychopathologiques et non plus sur la description des maladies.
L'évolution ultérieure de l'organicisme implique l'apparition de deux courants, la psychobiologie et l'organodynamisme, qui marqueront le développement de la psychopathologie biologique.

1. La psychobiologie
Elle apparaît avec les travaux d'Adolf Meyer (1866-1950), neurologue ayant évolué vers la psychopathologie qui a dominé l'enseignement de la pathologie mentale aux USA et a mis son empreinte sur la première édition du DSM. Il considère la pathologie comme une pathologie fonctionnelle de l'adaptation. Les maladies sont des modalités diverses de réaction et le malade doit être considéré comme un tout, dans son ensemble « psychobiologique ».
Le modèle bio-psycho-social initié par Meyer (Engel, 1977) fait la synthèse de ces approches et tient compte de l'interaction entre les différents facteurs: somatique, par exemple une hyperémotivité liée à un facteur hyperthyroïdien, psychologique avec l'histoire du sujet, par exemple une mère angoissée qui transmet l'angoisse à son enfant, social, qui va jouer le rôle de facteur déclenchant.

2. L'organodynamisme
Élaboré par Henri Ey (1900-1977). Il s'agit d'une tentative de dépasser les points de vue organicistes basés sur les localisations et l'anatomopathologie, en tenant compte des apports de la psychologie: « toute forme psychopathologique exige pour sa formation, à la fois et ensemble, un trouble organique primordial et une structure psychologique nécessaire qui en constitue la phénoménologie, la base existentielle ». Grande influence en France mais aussi dans d'autres pays.

Grand développement actuel de la psychopathologie biologique:
Résultat des progrès technologiques qui ont permis de nouvelles approches dans l'étude des troubles psychopathologiques: étude des récepteurs synaptiques, imagerie cérébrale (TEP, IRM), qui permettent l'exploration métabolique et morphologique du cerveau par des méthodes non invasives.
En liaison aussi avec l'essor des techniques biologiques d'intervention thérapeutique et, notamment, la psychopharmacologie.
Les données accumulées dans le cadre de l'approche biologique sont très nombreuses, mais elles n'apportent, malgré d'importants efforts, que peu de réponses définitives. Dans certains cas, comme l'autisme infantile, les résultats disponibles tendent à montrer que si l'existence de bases biologiques ne fait plus de doute, la diversité des aspects biologiques qui se trouvent derrière un même diagnostic clinique est troublante. Cet exemple suggère la complexité des relations entre le tableau clinique ou l'expression psychopathologique et les aspects biologiques concomittants.

A. Recherches concernant les bases biologiques de l'hystérie
L'hypothèse génétique est peu appuyée par les résultats obtenus. Au plan psychophysiologique, une hyperactivation et une lenteur de l'habituation sont mises en évidence. L'investigation neuropsychologique révèle certains problèmes de latéralisation. Enfin, son association avec une maladie organique cérébrale apparaît comme fréquente.

B. Biologie des comportements suicidaires
La principale direction de recherche est celle de l'acide 5-HIAA, métabolite de la sérotonine. Des taux infranormaux de 5-HIAA dans le LCR sont en relation avec les comportements suicidaires et constituent un marqueur de vulnérabilité. Les résultats récents font apparaître une relation entre les troubles du métabolisme cérébral de la sérotonine et les troubles de la régulation de l'agressivité, indépendamment de l'objet de cette agressivité.

4. PSYCHOPATHOLOGIE COGNITIVISTE

Le développement, très important depuis les années 1960, de la psychologie et de la psychopathologie cognitivistes a entraîné un élargissement du concept de cognition qui fait maintenant référence à l'ensemble des processus par lesquels une personne acquiert des informations sur elle-même et son environnement, et les assimile pour régler son comportement.
Les progrès réalisés dans le cadre de l'approche cognitiviste de la psychopathologie (aspects cognitifs des troubles psychopathologiques) sont le résultat du développement simultané de la recherche clinique dans le domaine des thérapies cognitives et des études théoriques visant à expliquer, dans un contexte cognitiviste, l'apparition des troubles psychopathologiques.
L'approche cognitiviste a conduit à l'élaboration de plusieurs théories, dont certaines mettent l'accent sur les troubles ou distorsions de la structure cognitive et s'intéressent surtout à « l'entrée » informationnelle (l'input), les autres s'intéressant surtout aux stratégies comportementales inefficaces et, par conséquent, à la « sortie » comportementale (l'output).
1. Accent sur « l'entrée » informationnelle:
C'est le cas de ce qu'on appelle les deux précurseurs des théories cognitives actuelles:
- La théorie des construits personnels de Kelly (1955)
- Le cadre théorique sous-jacent à la thérapie relationnelle émotive de Ellis (1962)
Dans ce même groupe figure la théorie cognitive de la dépression de Aaron Beck (1967, 1976). Les études de Beck ont permis d'une part de structurer un cadre théorique pouvant expliquer l'apparition de la dépression et, d'autre part, d'élaborer un ensemble de techniques d'intervention psychothérapique de plus en plus connu et utilisé (Blackburn et Cottraux, 1988).
2. Accent sur la « sortie » comportementale:
La théorie la plus connue est celle de la dépression en tant qu'impuissance acquise, élaborée par Martin Seligman (1974, 1975) et, à présent, dénommée la théorie du désespoir d'Abramson, Seligman et Teasdale (1978).
Démarche conceptuelle actuellement dominante: paradigme du traitement de l'information Conformément à ce paradigme, le fonctionnement humain peut être conceptualisé et compris en termes de « comment l'information provenant de l'environnement et l'information interne sont traitées et utilisées ». Le sujet est ainsi conçu comme un système de traitement de l'information.

A. Les théories cognitivistes de la dépression
1. La théorie de Beck (1967)
Elle peut être schématisée sous la forme d'une chaîne causale séquentielle comportant:
1. Les causes contributives distales représentées par le schéma dépressogène (diathèse cognitive ou prédisposition) et par le stress qu'engendrent les événements de vie négatifs. Le schéma (en MLT) fonctionne automatiquement et a un contenu négatif (échec...) qui filtre l'information;
2. Les causes contributives proximales représentées par les distorsions cognitives (les différents types d'erreurs logiques (inférence arbitraire, surgénéralisation, majoration) que commet le sujet);
3. La cause suffisante proximale: la triade négative (un point de vue négatif sur soi-même, des jugements pessimistes sur le monde extérieur et un point de vue négatif sur l'avenir). La triade négative s'accompagne des symptômes dépressifs (auto-reproche, culpabilité, dépendance).
2. La théorie d'Abramson, Seligman et Teasdale (1978, 1987, 1988)
La théorie du désespoir (hopelessness, reformulation de helplessness). Elle fait référence à une séquence qui commence par deux causes contributives distales:
1. L'apparition d'événements de vie négatifs ou la non-apparition d'événements de vie positifs;
2. Une diathèse concernant l'attribution (style dépressogène d'attribution) qui signifie que certaines personnes manifestent une tendance générale à attribuer les événements négatifs à des facteurs internes, stables et globaux, et à considérer ces événements comme très importants.
La cause contributive proximale est le fait que, d'une part, le sujet attribue les événements de vie négatifs à des facteurs stables et globaux et que, d'autre part, il attache une grande importance à ces événements.
La cause proximale suffisante est le désespoir, terme qui décrit les attentes négatives par rapport à l'obtention de résultats très valorisés, ainsi que les sentiments de désespoir liés à l'incapacité de changer la probabilité d'apparition de ces résultats, aucune réponse du répertoire que possède le sujet ne lui permettant d'opérer un tel changement.
Selon la théorie du désespoir, la dépression serait caractérisée par au moins 3 symptômes majeurs:
1. Un retard du début des réponses volontaires (symptôme motivationnel);
2. La difficulté à réaliser que les réponses ont un effet sur les résultats négatifs (symptôme cognitif);
3. Un affect triste (symptôme émotionnel).
Abramson et al. (1978) y ajoutent la diminution de l'estime de soi (attributions internes).
Ressemblances des deux théories:
Abramson et al. (1978) ont conceptualisé les deux théories comme modèles cognitifs diathèse-stress de la dépression. Il est également possible dans les deux cas d'utiliser des instruments de mesure permettant d'étudier le rôle des cognitions dans l'apparition de la dépression: le « questionnaire du style d'attributions » de Seligman et al. (1979), le « test du style cognitif » de Blackburn et al. (1986), et l'échelle de désespoir dénommée « questionnaire H » de Beck et al. (1974), Cottraux et al. (1985).
Tous ces instruments sont des auto-évaluations par des questionnaires (hypothèse que les sujets ont accès à leurs cognitions et sont prêts à les dévoiler).

B. Apport des recherches sur le traitement inconscient de l'information
L'effet des stimuli subliminaux représente la direction de recherche la plus prometteuse. L'utilisation à des fins diagnostiques est basée sur l'hypothèse que la présentation subliminale de certains stimuli et énoncés est capable d'activer les conflits en relation avec différents troubles psychopathologiques (paradigme de l'activation psychodynamique). Les résultats appuient certaines hypothèse étiologiques d'origine psychanalytique, concernant notamment la schizophrénie.

5. PSYCHOPATHOLOGIE DÉVELOPPEMENTALE

La constitution d'une approche développementale de la psychopathologie est le résultat de plusieurs contributions. Place importante des travaux d'Edward Zigler et de ses collaborateurs (à partir des années 1960). Influence de Heinz Werner qui se manifeste dans l'utilisation d'une conceptualisation « organisationnelle » du développement, conçu comme représentant une série de réorganisations qualitatives qui se réaliseraient en concordance avec le principe orthogénique (Werner, 1948). Ce principe statue que l'organisme en développement passe, grâce à des différenciations et à une intégration hiérarchique, d'un état relativement diffus et globalement indifférencié, à un état de plus grande articulation et de complexité organisée.
Dans la perspective développementale de Zigler, le développement normal n'est pas défini en termes de niveau moyen de fonctionnement mais plutôt en termes de compétence sociales, émotionnelles et cognitives qui s'entrecroisent. Le fait qu'une personne soit compétente au cours d'une période de son développement explique son adaptation à l'environnement et prépare, en même temps, le cheminement permettant la formation de la compétence au cours de la période développementale suivante.
L'école de Zigler conçoit le développement pathologique comme un manque d'intégration des compétences sociales, émotionnelles et cognitives, importantes pour l'adaptation à un niveau développemental particulier. Les troubles du fonctionnement psychologique peuvent être compris dans le contexte du développement normal, tout trouble précoce pouvant être à l'origine de troubles de plus grande envergure apparaissant plus tard. La démarche développementale de Zigler et Glick (1986) offre un cadre conceptuel permettant de comparer les différents troubles présents chez l'adulte. Dans cette démarche, l'accent est mis, en même temps, sur les ressemblances et les différences des processus psychopathologiques et de l'issue de leurs évolutions.
Le concept de niveau développemental est fondamental dans l'approche de Zigler. Zigler et Phillips (1960) ont choisi la compétence pré-morbide (6 variables: âge, niveau intellectuel, éducationnel, statut marital, occupationnel, histoire professionnelle) comme indice global du niveau développemental des patients (cf. Axe V du DSM III).
Autres directions majeures en psychopathologie développementale:
- Achenbach (1982) a écrit un véritable traité de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent.
S'il est d'accord sur le fait qu'une approche développementale peut éclairer toutes les phases du cycle de vie, les modifications dramatiques qui apparaissent de la naissance à la maturité rendent cette approche essentielle pour la compréhension des problèmes qui se manifestent au cours de l'enfance et de l'adolescence. De plus, pour Achenbach, la psychopathologie développementale pose des questions concernant le cours développemental des comportements adaptatifs et mésadaptés et offre des indications pour y répondre. Son rôle est de nous aider à comprendre les comportements anormaux à la lumière des processus développementaux. Dans ce contexte, Achenbach souligne qu'il n'y a pas de théorie développementale unique pour toute la psychopathologie.
- Une autre direction est représentée par le suivi systématique du déroulement de vie de différentes personnes afin de déceler des indices concernant les origines et le développement des troubles mentaux. Erlenmeyer-Kimling et Miller (1986) font le bilan des principales recherches entreprises dans cette direction:
– Étude après 20 ans (Srole et Fisher, 1986) des sujets examinés dans le cadre du Midtown Manhattan study (examiner la sévérité des symptômes psychiatriques dans un échantillon choisi au hasard de la population générale);
– Suivi, après 15 ans (Clausen, 1986), d'une cohorte de patients admis pour la première fois dans les années 1950 en hôpital psychiatrique (schizophrénie ou psychose affective);
– Identification chez les descendants de parents schizophrènes d'indices prédictifs d'une future schizophrénie (Marcuse et Cornblatt, 1986);
– Étude des prédicteurs de l'évolution de la schizophrénie, à partir de données recueillies sur une cohorte (« Iowa 500 »), suivie pendant 30 à 40 ans (Tsuang, 1986);
– Tentative de définir le phénotype comportemental des personnes susceptibles de démence (matériel collecté pendant un suivi (20 ans) de jumeaux vieillissants: Larue et Jarvik, 1986).

A. Une classification développementale des symptômes
1. Regroupements de symptômes en relation avec l'orientation du rôle assumé:
L'étude de Phillips et Rabinovitch (1958) a permis d'isoler 3 groupes de symptômes correspondant à
3 orientations du rôle assumé par le patient:
a. Le retrait par rapport aux autres personnes
b. Le fait de se tourner contre les autres personnes et le sybaritisme
c. Le fait de se tourner contre soi
Phillips et Rabinovitch ont fait l'hypothèse de l'ordonnancement développemental de ces regroupements (du niveau développemental le plus bas au plus mature). Les résultats obtenus montrent que, pour les patients schizophrènes tout comme pour ceux présentant un autre diagnostic, les personnes ayant des scores élevés de compétence sociale tendent à obtenir des scores-symptôme « se tourner contre soi » plus élevés.
2. Classification des symptômes en fonction des dimensions « action » et « pensée »:
Phillips et Zigler (1961) classent les symptômes en fonction des dimensions action et pensée et font l'hypothèse que cette classification est en relation avec le niveau de maturité évalué par les scores de compétence sociale pré-morbide. En effet, les résultats montrent que les patients moins compétents au plan social tendent à manifester des symptômes de la sphère action.
Les études réalisées montrent donc qu'il y a une congruence entre les périodes pré-morbide et pathologique de la vie du patient.
Il est devenu clair que la personne change et se développe tout au long de sa vie, de la naissance à la mort. Dans ce contexte, l'approche développementale deviendra une approche développementale du cycle de vie (life-span developmental approach), axée sur l'étude de l'apparition, de la modification avec l'âge et, éventuellement, de la disparition des symptômes au cours de la vie.

B. Approche développementale de l'alcoolisme
L'approche développementale de l'alcoolisme révèle que les formes cliniques de celui-ci correspondent à des niveaux de développement différents. Cette conclusion est valable aussi bien pour les formes cliniques déjà anciennes proposées par Knight (1937) – alcoolisme essentiel (bas niveau développemental, sybaritisme) et réactif (compétence sociale plus élevée) – que pour des types cliniques plus récents, comme ceux de Morey et al. (1984), qui décrivent 3 sous-types différents d'alcoolisme: type A (indice de compétence sociale plus élevé), type B (intermédiaire) et type C (niveau le plus bas). Sur cette base, les résultats des recherches ultérieures permettront, fort probablement, de mieux anticiper l'évolution clinique et les résultats de l'intervention.

6. PSYCHOPATHOLOGIE ÉCOSYSTÉMIQUE

Au départ, les cliniciens, chercheurs et praticiens ont privilégié deux orientations que Ekehammar (1974) désigne sous le nom de personnalisme et de situationnisme. Une synthèse dialectique de ces deux positions contradictoires a conduit à l'apparition de l'interactionnisme (Kantor, 1924; Lewin, 1935) qui, en plus de considérer le rôle, les contributions de la personne et de la situation, tient compte d'un troisième facteur important: l'interaction ou la relation entre la personne et la situation.
Selon Jasnoski (1984), deux développements épistémologiques ont permis l'évolution de l'interactionnisme vers une approche écosystémique: la théorie générale des systèmes (von Bertalanffy, 1968; Laszlo, 1972) et l'écologie humaine (Theodorson, 1961).
L'écologie générale utilise la théorie des systèmes pour comprendre la relation entre les organismes vivants et leurs environnements. Plus spécifiquement, l'écologie humaine s'occupe de l'écosystème humain qui est l'unité de base de l'analyse et qui fonctionne comme un système ouvert. Afin de maintenir la stabilité, l'écosystème humain change constamment. La compréhension de cet apparent paradoxe exige l'utilisation d'un modèle à niveaux multiples. Dans une perspective écosystémique, diagnostique et thérapeutique, Stachowiak et Briggs (1984) proposent de considérer 6 niveaux (niveau physiologique (intégrité physique de l'organisme), niveau psychologique individuel (ensemble de fonctions dont l'interaction sert de médiateur pour le comportement), niveau du système individu-environnement physique, niveau dyadique, niveau familial, niveau de la famille élargie).
Certains éléments de l'approche écosystémique sont connus grâce aux progrès et à la popularité acquise par les méthodes de thérapie familiale, dont le développement a plusieurs fondements théoriques, parmi lesquels une place importante est occupée par la théorie du double lien et la théorie de la communication. La théorie du double lien constitue l'aboutissement d'un projet de recherche mené au département de sociologie et d'anthropologie de l'université de Stanford (Palo Alto, Californie). Dirigé par l'anthropologue Gregory Bateson et consacré à l'étude de la communication dans les familles de schizophrènes, ce projet a conduit à la publication de Toward a theory of schizophrenia (1956), qui décrit les ingrédients d'un double lien:
1. Le protagoniste qui applique le double lien émet deux catégories de messages contradictoires;
2. Pour la « victime », la relation en cause est essentielle: la compréhension du message est vitale;
3. La victime est dans l'impossibilité de méta-communiquer, de demander des éclaircissements.
L'approche écosystémique a de larges implications en psychopathologie: celles-ci concernent la compréhension de l'apparition et du maintien des troubles psychopathologiques, de même que l'évaluation et le diagnostic. L'approche écosystémique implique aussi une interprétation différente des notions de santé mentale et de pathologie, ainsi que de la notion de symptôme. Dans une perspective écologique, la personne en santé manifeste un ensemble de comportements et émotions qui peuvent changer de différentes manières. Une autre manière d'atteindre une organisation systémique est de procéder à l'escalade d'une émotion ou d'un comportement particulier.
L'escalade d'un découragement initial peut par exemple conduire à un méta-découragement ou à ce qu'on appelle une dépression chronique. Cette vision des choses suggère que la pathologie ou la symptomatologie représentent une escalade de l'identique, un simple changement dans l'intensité d'une émotion particulière ou le caractère extrême d'un comportement. Ce point de vue concernant la symptomatologie implique aussi de considérer comme pathologiques (Keith, 1980) les membres de la famille d'un dépressif qui ne sont pas eux-même dépressifs. Keith soutient que le fait de « sourire toujours », « être toujours rationnel », « se comporter toujours bien » (catégorie décrite par Whitaker et appelée « le chevalier blanc ») constitue, dans ce contexte, des manifestations psychopathologiques. Le fait que chaque membre d'une telle famille puisse avoir différentes formes d'escalade comportementale suggère que la famille entière équilibre les escalades de chaque membre. De cette manière, comme l'écrit Keeney (1984), les symptômes d'une personne peuvent être considérés comme une métaphore des relations interpersonnelles. De manière plus large, les symptômes sont les indicateurs d'une écologie des relations. Mais l'organisation systémique qui maintient le symptôme n'inclut pas nécessairement la famille tout entière et n'est pas limitée à ce groupe social. De même, le point de vue écologique ne signifie pas un remplacement de la pathologie individuelle par une pathologie familiale, mais identifie la manière par laquelle les individus et les familles maintiennent leur organisation systémique par des patterns redondants de changement.

A. Un modèle interactionniste de la psychopathologie
Marsella (Marsella et al., 1969, 1972, 1975) a proposé un modèle interactionniste de la psychopathologie qui a 4 composantes de base:
1. La personne qui, avec les ressources dont elle dispose (biologiques, psychologiques ou sociologiques), tente de faire face au stress;
2. L'environnement d'où viennent les facteurs de stress (catégorie, contenu, descripteurs);
3. L'interaction des facteurs de stress et des ressources de l'organisme qui conduit à l'état de stress;
4. La psychopathologie, conçue comme « adaptative », parce qu'elle est constituée de configurations de réponses psychologiques et physiologiques au stress.

B. Psychopathologie et réseaux sociaux
A l'aide d'une méthodologie spécialement conçue, Pattison (1973, 1976, 1977) différencie 3 types de réseaux sociaux (la personne normale, les types névrotique et psychotique), qui ont des implications pratiques dans le développement de stratégies d'intervention auprès des réseaux sociaux. Interaction: le réseau entretient la pathologie et la pathologie entretient le dysfonctionnement du réseau.

7. ETHNOPSYCHOPATHOLOGIE

Étude du rapport entre les troubles psychopathologiques et la culture d'origine du patient. Un développement très important. Double intérêt:
– Les professionnels sont de plus en plus souvent appelés à diagnostiquer et soigner des personnes d'autres cultures (migrations économiques, réfugiés, multiculturalisme des sociétés occidentales);
– Création de réseaux d'assistance psychiatrique et psychologique dans les pays en voie de développement et mise sur pied de programmes de recherche dans ces domaines.
Cette perspective culturelle n'est pas récente: Esquirol envoyait ses élèves accompagner des malades convalescents en voyage, Moreau de Tours visita l'Orient en 1837, Kraepelin fit un voyage à Java et en Malaisie pour vérifier si sa nosographie avait une validité universelle.
L'ethnopsychopathologie doit aussi son essor à Freud, qui a été constamment intéressé par les implications psychopathologiques du fait culturel, de même qu'aux nombreux représentants de l'école culturaliste et néo-freudienne américaine (Karen Horney). Un apport de taille est dû à George Devereux, qui a contribué au développement de l'ethnopsychiatrie et de l'ethnopsychanalyse, champ connexes à l'ethnopsychopathologie, orientés en égale mesure vers la thérapie et vers l'étude des troubles psychopathologiques et dont les fondements sont clairement psychanalytiques.

A. Syndromes culturellement spécifiques (perspective émique)
Les syndromes « culturellement spécifiques » représentent des entités cliniques décrites chez des personnes appartenant à certaines communautés culturelles et qui n'apparaissent que dans des zones géographiques bien définies. Simons et Hughes (1985) dénombrent 182 entités, certaines désignant des ensembles de symptômes qui se ressemblent de manière frappante (Simons propose de les réunir sous un même nom descriptif: « syndrome de rétraction génitale », etc.). Certains chercheurs (sciences sociales) insistent sur l'unicité culturelle de ces syndromes et sur le fait qu'ils ne peuvent être considérés que dans leur contexte socio-culturel. D'autres (cliniciens) soutiennent l'intérêt de comparer les concomitants bio-psycho-socio-culturels de ces syndromes, partout où ils apparaissent, afin de mettre en évidence des similarités.
Syndromes culturellement spécifiques les plus connus:
– Le latah: Ellenberger et Murphy (1978) ont décrit des états de type latah, catégorie qui recouvre des troubles mineurs existant dans différents coins du monde (Malaisie, Indonésie, Sibérie, nord du Japon, Afrique du nord). Déclenché par des stimuli minimes (bruit, frayeur, situation embarrassante), le latah consiste en une réaction de sursaut et de stupéfaction impliquant pendant quelques minutes une perte de contrôle et de la coprolalie.
– Le koro: Il survient (Indonésie) sous forme de crises et consiste en une crainte que le pénis ne se retire dans l'abdomen et que la mort ne s'ensuive.
– L'amok: syndrome de type psychotique (Ellenberger et Murphy, 1978), qui atteint presque toujours les hommes (Indochine). Après une frustration mineure qui ne conduit à aucune réaction (à part le fait de broyer du noir un certain temps), le patient se met brusquement à attaquer les personnes qu'il rencontre.
– Le windigo: psychose décrite chez les Indiens du Nord canadien. Le patient croit en l'esprit windigo qui mange de la chair humaine et qui peut, en prenant possession de quelqu'un, le forcer à faire de même (Ellenberger et Murphy, 1978). Certains patients peuvent attaquer et manger d'autres personnes.
– L'anthropophobie: catégorie diagnostique fréquemment utilisée par les psychiatres japonais, qui l'ont créée dans les années 1920 pour regrouper des symptômes comme la peur de rougir, la peur du contact oculaire, la peur de dégager des odeurs désagréables... Cette catégorie souligne la relation entre les symptômes décrits et le cadre culturel dans lequel ils apparaissent (Ruth Bendict a décrit la culture japonaise comme une culture de la honte, en contraste avec la culture européenne de culpabilité). Les Japonais sont connus comme très sensibles à l'opinion des autres.
Westermeyer (1985) a commenté la perspective émique, en soulignant que:
– Ces troubles apparaissent parfois dans des cultures différentes et séparées par des distances considérables, ils ne sont donc pas simplement « liés à la culture »;
– Ils ont des composantes communes (peur, amnésie, fuite sans but, retrait social...);
– Souvent le nombre de cas diminue ou augmente avec le temps (des « épidémie » de koro..);
– Les troubles psychiatriques associés incluent des diagnostics très différents (troubles de la personnalité, trouble d'adaptation, dépression majeure, manie, psychose schizophréniforme...).
Butcher et Bemis (1983) envisagent 3 réponses à la question de savoir comment situer les syndromes culturellement spécifiques par rapport à la nosologie psychiatrique classique:
– Pour Simons (1987), il serait utile de les inclure dans les versions ultérieures des DSM et CIM;
– On peut aussi soutenir qu'ils sont de simples variantes de troubles comme l'hystérie;
– On peut les considérer comme des ensembles de symptômes aigus, transitoires, superposés à des processus psychiatriques en cours.

B. Grandes études transculturelles de l'OMS (perspective étique)
1 . Études des troubles dépressifs
Dès le milieu des années 1960, l'OMS a élaboré plusieurs projets ayant pour objectif de mettre au point des méthodes d'évaluation, de classification et de notification des troubles dépressifs, applicables au niveau international. En 1983, l'OMS publie un important rapport concernant l'étude collective sur l'évaluation normalisée des troubles dépressifs (Sartorius et al., 1983).
L'étude décrite dans ce rapport a été conçue en 1970, avec la collaboration de 5 centres de recherches, situés à Montréal, Téhéran, Nagasaki, Tokyo et Bâle (différents points de vue démographique, culturel et social). Suite à l'application des critères de tri et à l'utilisation du Protocole pour l'Évaluation normalisée des Troubles Dépressifs (PETD/OMS), l'équipe de recherche a sélectionné 573 malades qui ont été soumis à un bilan détaillé. L'étude de la symptomatologie de l'épisode qui est à l'origine de l'inclusion de chaque malade dans la population de cette recherche montre que, dans tous les centres, les patients présentaient pratiquement le même « noyau » de symptômes: tristesse, absence de joie, anxiété, tension, manque d'énergie, désintérêt, perte de la capacité de concentration, idées d'insuffisance, d'incapacité et de dévalorisation. Pour quelques symptômes seulement, on a observé des différences marquées entre les centres de recherche: de l'agitation psychomotrice (à Téhéran) et des sentiments de culpabilité et d'auto-réprobation (à Bâle).
On a constaté l'absence frappante de symptômes spécifiques d'une culture (un seul cas d'expérience de possession à Nagasaki et des plaintes de spermathorrée chez un malade de Téhéran).
En conclusion, si l'on admet que les malades ayant participé à ce projet OMS sont représentatifs des cas habituellement traités dans les 5 centres, on peut alors affirmer que les malades qui sollicitent dans ces 5 zones un traitement psychiatrique pour lutter contre des troubles dépressifs présentent à bien des égards des ressemblances frappantes.
2. La schizophrénie: psychose ethnique ou trouble universel ?
Dans un article sur « Les origines sociales de la schizophrénie » paru dans L'Information psychiatrique (1965) et repris ensuite dans les Essais d'ethnopsychiatrie générale (1977), sous le titre « La schizophrénie, psychose ethnique ou la schizophrénie sans larme », Devereux écrivait que cette entité est la psychose la plus répandue dans la société moderne et que la schizophrénie dite « nucléaire » ne s'observe jamais parmi les populations demeurées authentiquement primitives. Pour Devereux (1965), la schizophrénie constitue la psychose ethnique type des sociétés civilisées complexes, la notion de psychose ethnique étant ainsi définie:
– Le conflit qui la sous-tend affecte également la plupart des individus normaux, il est simplement plus violent chez le psychotique. Le patient est comme tout le monde, mais plus intensément.
– Les symptômes sont fournis « prêts à porter » par le milieu culturel (comment « être fou »).
Le programme de recherche épidémiologique transculturelle de la schizophrénie, mis au point par l'OMS, a permis de recueillir des données particulièrement intéressantes pour la compréhension des relations entre le milieu culturel et les troubles diagnostiqués comme schizophrénie. Elles infirment l'interprétation de la schizophrénie comme psychose ethnique.
Le programme OMS comprend 3 études majeures:
1. La première (1969-1977) est l'Étude Pilote Internationale sur la Schizophrénie (EPIS) qui s'est déroulée dans 9 centres d'Afrique, d'Asie, d'Europe, d'Amérique latine et du Nord et a impliqué un total de 1202 patients évalués initialement et réévalués 2 ans et 5 ans plus tard (OMS, 1973, 1977, 1979). Certains centres ont réalisé un suivi de 10 ans.
2. La seconde est l'Évaluation et réduction de l'incapacité psychiatrique, dont les résultats furent publiés en 1980 et qui est centrée sur les manifestations et le traitement des troubles comportementaux et des incapacités sociales des patients présentant une schizophrénie à début récent (Jablensky et al., 1980). Cette étude a porté sur 520 patients de 5 pays européens et d'un pays africain. Ils ont été évalués à nouveau 1 an et 2 ans après l'évaluation initiale.
3. La troisième concernait les Déterminants de l'évolution des troubles mentaux sévères (1978- 1986). Elle a impliqué 1379 patients évalués dans 12 centres de 10 pays. Ces patients ont été identifiés et triés en raison du fait qu'ils présentaient les symptômes d'une psychose fonctionnelle.
Les patients qui correspondaient aux critères diagnostiques de la maladie schizophrénique ont été ultérieurement examinés avec des instruments standardisés et suivis pendant 2 ans. Les principaux détails concernant cette étude figurent dans un article de Sartorius et al. (1986).
Le programme de recherche de l'OMS a permis d'obtenir un nombre important de données, parmi lesquelles celles concernant l'incidence de la schizophrénie dans 8 zones où a pu être réalisée une couverture satisfaisante des ressources d'aide où avait lieu le premier contact (Sartorius et al., 1986): Aarhus, Chandigarh (zone rurale et urbaine), Dublin, Honolulu, Moscou, Nagasaki et Nottingham, zones situées dans 7 pays. Les incidences annuelles pour 10000 habitants âgés de 15 à 54 ans ont été calculées en utilisant une définition diagnostique « large » et, respectivement, une définition « restrictive » basée uniquement sur la présence d'un tableau clinique initial qui satisfaisait les critères de la classe CATEGO S+. Lorsqu'on utilise la définition « large », les incidences varient entre 1,5 (Aarhus) et 4,2 (Chandigarh rurale). Les niveaux les plus élevés pour l'ensemble des centres considérés sont notés à Chandigarh rurale (incidence de 3,7 pour 1000 chez les hommes et 4,8 chez les femmes). Les niveaux les plus bas sont constatés à Aarhus et à Honolulu pour les hommes (1,8) et à Aarhus pour les femmes (1,2). Les différences entre zones sont statistiquement significatives. Dans le cas de l'application de la définition restrictive, les niveaux d'incidence sont plus bas et varient entre 0,7 (Aarhus) et 1,4 (Nottingham). Pour les hommes, la fourchette est comprise entre 0,8 (Chandigarh urbaine) et 1,7 (Nottingham). Pour les femmes, elle va de 0,5 (Aarhus) à 1,4 (Moscou). Cette fois, les différences ne sont pas statistiquement significatives.
Ces résultats tendent à montrer que la probabilité d'apparition du syndrome schizophrénique « central » dans différentes populations est approximativement égale, malgré les différences culturelles, socio-économiques, nutritionnelles, etc., qui existent entre ces populations. Loin d'être une maladie unique, la schizophrénie constituerait la « voie finale commune » pour une série de processus pathologiques et d'anomalies développementales. La similitude de son incidence dans différentes populations serait l'expression d'une tendance (ou disposition), distribuée plus ou moins uniformément dans toutes ces populations, à réagir selon le type de réaction « schizophrénique » à différents facteurs étiologiques.
Le programme de recherche de l'OMS a permis d'aboutir à une série d'autres constats très importants pour l'étude ethnopsychopathologique de la schizophrénie:
– Si la symptomatologie initiale des patients est similaire aussi bien dans chaque centre que lorsqu'on compare les différents centres, des modes d'évolution très différents deviennent manifestes 2 et 5 ans après le premier examen: la différence entre les patients des pays en voie de développement et des pays développés est significative. La présence d'un seul épisode psychotique suivi d'une rémission complète est constatée chez 58% des patients du Nigéria et 51% des patients d'Inde (contre 6% au Danemark). D'autre part, 50% des patients du Danemark et 47% de ceux des États-Unis présentent une maladie psychotique chronique sans rémission (contre 7% au Nigéria). On peut conclure que les patients des pays en voie de développement ont une évolution significativement meilleure.
– Les résultats obtenus ont remis en question la position du « relativisme culturel » face à l'identification de la schizophrénie dans différentes populations. Ils ont aussi montré que les patients aigus de différents milieux culturels et de niveaux éducationnels difficilement comparables utilisent des phrases à peu près identiques pour exprimer leur état subjectif. La similarité de l'expérience subjective du noyau de symptômes schizophréniques est frappante si l'on considère la diversité des normes et croyances, et des techniques pour faire face au stress.

8. PSYCHOPATHOLOGIE ÉTHOLOGIQUE

Créé en 1859 par Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, le terme « éthologie » fut réinventé en 1937 par Konrad Lorenz. Définie par Tinbergen (1951) comme « l'étude biologique du comportement », l'éthologie est conçue actuellement comme l'étude des comportements des espèces animales dans leur milieu naturel. Elle s'est étendue aux humains et à d'autres disciplines (ethno-psychanalyse...).
L'apparition d'une approche éthologique de la psychopathologie est liée à l'élaboration de la théorie de l'attachement (Harlow, 1958; Bowlby, 1958, 1969, 1973), montrant que certains modèles de comportement animal sont valables pour la prime enfance humaine:
– L'enfant humain s'attache à sa mère et à son entourage par des mécanismes analogues ou semblables à ceux que l'on connaît chez l'animal;
– La rupture des liens, la carence des soins maternels provoquent chez l'animal des troubles semblables ou analogues à ceux que l'on connaît chez l'enfant humain.
L'attachement (Zazzo, 1974) est un système de réaction qui n'est pas appris; le besoin d'attachement est un besoin primaire qui, pour se réaliser, disposerait de mécanismes innés. Pour Bowlby (1974), la fonction biologique du comportement d'attachement est une fonction de protection.
Les résultats des recherches réalisées au cours des dernières années ont enrichi nos connaissances concernant l'attachement, avec d'autres directions de recherche comme l'étude éthologique de l'autisme infantile, de la schizophrénie, de la dépression ou du retard mental, contribuant à la constitution et au développement de la psychopathologie éthologique.
Pour McGuire et Fairbanks (1977b), la contribution de l'éthologie à la compréhension des troubles psychopathologiques concerne 3 aspects principaux:
1. L'orientation philosophique selon laquelle les humains font partie du règne animal et le fait que de nombreux rapprochements peuvent être faits entre les comportements humains et animaux ont des implications potentielles significatives pour l'étude des phénomènes psychopathologiques;
2. Une contribution méthodologique qui consiste en l'utilisation des méthodes d'observation éthologiques pour la constitution d'une base de données sur les comportements humains pathologiques, contribution qui conduirait aussi à l'étude de ces comportements en dehors du bureau du thérapeute ou de l'hôpital psychiatrique. L'attitude éthologique (White, 1974), consiste à observer et décrire les comportements du sujet avant de prendre en considération les diverses pathologies existantes et de passer éventuellement à l'expérimentation;
3. Les données déjà disponibles concernant les systèmes animaux relativement simples et les données issues de l'expérimentation sur des primates non humains constituent une contribution, en termes d'informations, qui permet de mieux comprendre le comportement humain. Évidemment (Cosnier, 1977), on ne peut transposer d'une espèce à l'autre sans la plus grande prudence.
Sivadon (1979) souligne également la valeur heuristique de la perspective éthologique, qui permet de formuler de nombreuses hypothèses sur l'origine des différents troubles psychopathologiques. Trois directions de réflexion:
1. L'existence d'analogies entre les comportements notés chez les malades mentaux et des comportements adaptatifs présents chez différentes espèces animales amène Demaret (1979) à envisager des modèles éthologiques pour des troubles comme la trichotillomanie, l'agoraphobie, l'hystérie, l'anorexie mentale, la catatonie ou la PMD. Gallup et Maser (1977) ont relevé un nombre important de caractéristiques communes à la catatonie humaine et aux réactions d'immobilisation chez les animaux menacés ou capturés par un prédateur.
2. L'étude comparée du cerveau humain et de ceux des animaux amène Maclean (1973, 1974) à la conclusion que le cerveau des primates et de l'homme est constitué de 3 formations qui intégrées constituent le cerveau triunique. Des déficits d'intégration, apparaissant dans des conditions pathologiques, pourraient conduire à la « libération » de comportements « primitifs », programmés dans les cerveaux archaïques.
3. L'étude comparée de comportements pathologiques et de comportements normaux à un âge donné et/ou dans certaines circonstances permet de constater des ressemblances frappantes.

A. Contributions méthodologiques
Tinbergen (1974) montre comment la vieille méthode « observer et s'interroger » nous permet notamment de mieux comprendre l'autisme infantile précoce. Il établit un parallèle entre, d'une part, les comportements de type autistique et l'élimination de ceux-ci et, d'autre part, ce qu'on peut observer lorsque nous visitons ou recevons la visite, pour la première fois, d'une famille qui a un jeune enfant (étapes allant du détournement du regard, de l'absence de contact visuel, à l'installation d'une relation de proximité impliquant de nombreux échanges). Sur cette base, Tinbergen reconsidère les faits disponibles concernant les enfants « autistiques de façon permanente ». Il pense que la majorité des autistes, de même que leurs parents, sont les victimes d'un stress environnemental.
Celui-ci engendrerait, chez la plupart des enfants qui deviendront autistes, un trouble émotionnel, une forme de névrose anxieuse qui empêcherait ou retarderait l'apparition des comportements d'affiliation et leur socialisation, ce qui, à son tour, aurait des conséquences sur le développement du langage, de l'exploration, de la lecture et de différents autres apprentissages.
Le texte de Tinbergen constitue un bel exemple d'application de l'approche éthologique à un problème psychopathologique. Il montre que ce type d'approche permet d'établir des ressemblances entre les comportements pathologiques et les comportements normaux à un âge donné et/ou dans certaines circonstances. Il montre aussi comment l'approche éthologique conduit à des hypothèses étiologiques qui sous-tendent la mise en oeuvre de démarches thérapeutiques visant, dans le cas de l'autisme, à la réduction de l'anxiété et au redémarrage d'une socialisation adéquate.
Mais, en premier lieu, l'article de Tinbergen révèle l'apport méthodologique de l'éthologie dans la compréhension des manifestations psychopathologiques, par le description, grâce à l'observation, des schèmes comportementaux. Cette phase descriptive est le préalable obligatoire de toute démarche concernant la formulation d'hypothèses quant à la causalité des faits pathologiques. La recherche basée sur une approche éthologique comporte 3 phases: descriptive, exploratoire et évaluative.

B. Un exemple clinique: l'énurésie
Bourguignon et Guillon (1977) ont offert la formulation la plus élaborée d'une hypothèse éthologique concernant l'énurésie. Pour eux, l'énurésie serait la résultante de l'action conjointe de 3 variables:
1. Une prédisposition héréditaire facilitant la dérépression pathologique d'un comportement inné ayant une analogie (sans homologie) avec le marquage du territoire;
2. La régression du Moi lors du stade IV du sommeil;
3. Le conflit psychique en rapport avec une remise en question de l'espace personnel du sujet.
Pour Bourguignon et Guillon (1977), l'énurésie nocturne ferait partie d'une catégorie particulière de comportements innés, ceux normalement inhibés, réprimés par des facteurs biologiques ou culturels et qui peuvent se manifester dans certaines circonstances exceptionnelles. Ce comportement aurait une analogie avec le comportement de marquage du territoire avec l'urine présent chez un grand nombre de mammifères (rats, chiens, félins, singes inférieurs...). La composante génétique serait responsable de la transmission, chez l'enfant, d'une prédisposition à la dérépression pathologique de ce comportement. Pendant la phase IV de sommeil profond à ondes lentes, se produirait une importante régression du Moi avec libération de comportements archaïques, non efficaces du point de vue de l'adaptation à l'environnement, mais répondant à certaines modifications significatives qui s'y serait produites. Bourguignon et Guillon (1977) ont noté (étude d'un groupe de 17 énurétiques) comme causes déclenchantes des événements qui peuvent être interprétés en termes de défense ou de marquage du territoire: obligation d'abandonner le territoire personnel (pension...), contestation par autrui du territoire (bombardements...), intrusion d'un rival dans le territoire personnel (frère...).
Une preuve expérimentale concernant l'interprétation de l'énurésie comme une défense territoriale par l'intermédiaire d'un marquage odorant est apportée par Hereford et al. (1973), qui montrent que l'expansion et une délimitation visible du territoire (dortoir) réduisent les manifestations de l'énurésie chez 9 sujets déficients mentaux profonds (moyens limités de communication).

A partir des années 1950, développement très important de l’évaluation empirique des
psychothérapies en tant qu’objet de recherche, en 3 étapes (Goldfried et Wolfe, 1996):
- De 1950 à 1960 : pb de savoir si la psychothérapie en général est efficace ou non.
- De 1960 à 1980 : essayer d’établir quels sont les procédés psychothérapeutiques les plus
efficaces dans le cadre d’un trouble particulier (méthodologie critiquée : « patients » recrutés
parmi des étudiants et thérapeutes fraîchement diplômés).
- Après 1980 : étape des essais cliniques. Rapprochement avec le modèle médical de recherche,
utilisation des critères diagnostiques du DSM-III et III-R (groupes formés en fonction du
diagnostic porté sur l’axe I), monitorisation de l’activité du thérapeute à l’aide de manuels
détaillés de techniques thérapeutiques.
Spécificité française en matière d’évaluation des psychothérapies (Dazord, 1995) : une place plus
importante est faite aux problèmes épistémologiques. Cottraux (1988) évoque le problème de la
pertinence de l’évaluation des phénomènes psychothérapiques (subtils, individuels, ils se prêtent
peu à la quantification d’où oscillation entre un pôle idiographique et un pôle nomothétique) et celui de la croyance de chaque thérapeute dans la valeur du système auquel il adhère (risque de la mise à l’épreuve expérimentale). Préférence en France pour l’évaluation des effets des psychothérapies et non pas des résultats de celles-ci. Cela traduit (Guérin, 1984) le choix d’un angle d’observation large.

LA PSYCHANALYSE ET L’ÉVALUATION DE SES RÉSULTATS

La position de Freud
On décrit souvent Freud comme plutôt ambivalent en matière d’évaluation empirique des
effets de la psychanalyse. Ses histoires de cas montrent toutefois que l’évaluation clinique du travail analytique constituait une de ses préoccupations. Voir Dora (Freud, 1905/1973) et le petit Hans (Freud, 1909/1973).

Recherches sur les effets thérapeutiques de la psychanalyse
Knight (1941) a proposé la synthèse des cinq grandes études portant sur l’évaluation
systématique des effets thérapeutiques de la psychanalyse (années 1920-1940) :
1. Fénichel (1920-1930) à l’Institut de Berlin (592 cas)
2. Jones (1926-1936) à la Clinique de Londres (74 cas)
3. Kessel et Hyman (1933-1936) (29 cas)
4. Alexander (1932-1937) à l’institut de Chicago (157 cas)
5. Knight (1932-1941) à la Clinique Menninger (100 cas)
Les 952 cas appartenaient à 6 types de diagnostics (névroses, psychoses, troubles du caractère,
troubles psychosomatiques, troubles sexuels et alcoolisme). Évaluation portée sur les 600 cas ayant été en traitement au moins 6 mois (30,7% d’abandon avant). Les critères retenus pour évaluer les résultats ne sont pas décrits de manière détaillée. Il s’agit selon Knight d’un jugement global porté sur chaque cas en tenant compte des 5 composantes suivantes :
- Amélioration au plan symptomatique
- Amélioration de l’activité professionnelle et mise au service du travail de l’énergie autrement
liée à l’agressivité
- Amélioration du fonctionnement sexuel et de la vie amoureuse en général
- Amélioration des relations d’objet (diminution de l’ambivalence, augmentation de la solidité des relations interpersonnelles et de la loyauté)
- Apparition d’une capacité de prise de conscience permettant de faire face au conflit psychique et au stress quotidien
Classification médicale des résultats (guéri - très amélioré // peu ou pas amélioré - aggravé). Le
pourcentage de patients guéris ou très améliorés varie en fonction du diagnostic (68% pour les
troubles psychosomatiques, 63,2% pour les névroses, 56,6% pour les troubles du caractère, 48,5%
pour les troubles sexuels, 37% pour l’alcoolisme et 25% pour les psychoses) mais les résultats
tendent à montrer que la cure analytique a une certaine efficacité thérapeutique.
Après la guerre, quatre études ont été consacrées à l’évaluation des résultats de thérapies
psychanalytiques de longue durée :
1. Le projet de recherche sur la psychothérapie (PRP) de la Clinique Menninger
2. Le projet de recherche du Centre de formation et de recherche psychanalytiques de l’université
Columbia
3. L’étude prédictive de l’Institut psychanalytique de Boston
4. L’étude de l’Institut psychanalytique de New York
Bachrach et al. (1991) concluent que la majorité des patients sélectionnés comme adéquats pour une analyse ont obtenu des améliorations thérapeutiques importantes (taux entre 60 et 90%, le principal prédicteur semblant être la force initiale du moi).
Wolitsky (1995) note les faiblesses méthodologiques des études (pas de groupe témoin notamment).
Selon lui, il n’y aurait pas de preuves fiables et quantitatives concernant l’efficacité à long terme de la psychanalyse ou de la psychothérapie psychanalytique comparativement à d’autres formes de traitement.

La prédiction des résultats
Étude de Fonagy et Target (1996) sur 763 cas de psychanalyse et de psychothérapies pour
enfants dispensées pendant 40 ans au centre Anna Freud de Londres : traitement intensif (4 ou 5
séances hebdo pour 76% des patients vs 2 ou 3 séances pour les autres) dispensé par des analystes expérimentés avec des observations détaillées et des comptes rendus hebdomadaires. Recueil d’information selon 3 catégories de données : démographiques, diagnostiques et cliniques.
Diagnostic formulé à partir de plusieurs classifications (catégories décrites par Anna Freud, CIM-
10, DSM-III-R), enregistrement des symptômes à l’aide de la liste d’Achenbach et Edelbrock et
évaluation de l’adaptation avec l’instrument de mesure Hampstead (HCAM) qui est une échelle
d’évaluation sur 100 points. A la fin du traitement, l’enfant était toujours considéré comme un cas s’il correspondait aux critères diagnostiques d’un trouble psychiatrique et s’il avait un score à la HCAM inférieur à 70. Une différence de 8 à 10 points au score HCAM était considéré comme une réelle amélioration.
Sur l’ensemble de l’échantillon, parmi les traitements de moins de 6 mois, 56% des enfants ayant
bénéficié de 5 à 6 séances sont passés dans la zone normale des scores à la HCAM,
comparativement à 44% de ceux ayant bénéficié d’une psychothérapie. L’amélioration est
également en relation avec plusieurs facteurs : traitement plus long, appartenance au groupe
diagnostique le plus important (troubles émotionnels tels que anxiété, dépression…), famille intacte, mère en analyse, enfant jeune, milieu social aisé… Fonagy et Target notent que les enfants borderline ou les personnalités atypiques s’améliorent moins.
Prédiction plus précise en travaillant avec des sous-groupes homogènes : les variables cliniques
(diagnostic) sont de loin les plus importantes pour les enfants les plus jeunes, les variables
familiales et thérapeutiques sont importantes pour les enfants de 6 à 12 ans, les variables des 3
domaines considérés (démographique, diagnostique et clinique) ont une importance majeure pour
les adolescents. Avec l’âge, le nombre des variables impliquées dans la prédiction des résultats
augmente.

DIVERSITÉ DES MÉTHODES D’ÉVALUATION

La recherche à cas unique
L’étude de cas a occupé une place centrale dans le développement de la médecine,
notamment de la psychiatrie (pour l’élaboration de la nosologie), de la psychologie clinique et de la psychopathologie. Depuis plus de cent ans, la description du cas type demeure l’objet privilégié de la communication scientifique en psychanalyse (Widlöcher, 1990). Leyens (1983) souligne la force persuasive de l’étude de cas et démontre qu’elle est plus convaincante qu’une foule de statistiques.
Malgré une période de détachement (« attrait du romanesque et du fait divers », NRP, 1990, n°42), l’étude de cas reste dans la pratique courante le principal moyen de recherche, d’enseignement et de formation en psychothérapie.
Avantages : produire de bonnes descriptions individuelles, étudier des manifestations pathologiques rares, permettre d’infirmer une hypothèse, présenter un cas en détail, formuler des hypothèses.
Limites : problèmes de la comparaison, de la généralisation, de la mise en évidence de relations
causales, de l’administration de la preuve (Huber, 1987) ; ne permettre qu’un jugement d’existence (Widlöcher, 1990) ; problèmes de fidélité et de validité (Spence, 1994).
Hilliard (1993) décrit 3 catégories de recherches à cas unique : l’étude de cas (compte rendu
qualitatif de la variabilité intrasujet et observation passive du sujet) ; l’analyse quantitative à cas unique (de type confirmatif ou exploratoire) ; l’expérimentation à cas unique (permet de recueillir des données quantitatives, implique la manipulation de la variable indépendante et permet de tester des hypothèses). Malgré des réserves (sur la validité interne), deux qualités des plans d’expérience à cas unique (valeur démonstrative et sensibilité des mesures) expliquent pourquoi cette méthode est largement utilisée dans la recherche sur les effets des psychothérapies.
Problème de l’agrégation des données (Hilliard insiste sur le fait qu’une compréhension approfondie des relations entre les variables qui intéressent le chercheur doit précéder la conclusion que les sujet étudiés sous la forme de cas uniques appartiennent vraiment à un groupe homogène) et de la généralisation des résultats individuels (faiblesse due à l’absence de réplique).
Études d’efficacité et méta-analyses
Question de savoir si les psychothérapies « marchent » dans des conditions expérimentales et savoir si une intervention spécifique produit de meilleurs résultats qu’une autre intervention ou qu’une intervention de type placebo. Méthode standard : essai clinique randomisé (optimiser la validité interne : critères très spécifiques d’inclusion/exclusion des patients, conditions de traitement monitorisées par manuel…).
L’étude de Sloane et al. (1975) est considérée comme l’une des meilleures études de l’efficacité des psychothérapies : les patients ont été sélectionnés par trois psychiatres qui ont diagnostiqué et évalué la gravité des trois symptômes cibles du traitement et l’adaptation des patients dans différents secteurs de la vie (évaluation à l’aide du MMPI, de l’Inventaire de personnalité de Eysenck et de l’Inventaire psychologique de Californie). Les mêmes psychiatres ont évalué 3 autres fois les patients : après 4 mois de thérapie, et ensuite un an et deux ans après le premier contact. Des informations complémentaires ont été recueillies pour chaque patient auprès d’un proche. Les patients ont été aléatoirement répartis dans 3 groupes de 30 patients correspondant à 3 types d’intervention (psychothérapie analytique, thérapie comportementale et traitement se limitant à un contact minimum avec des patients mis sur liste d’attente et constituant le groupe témoin). Six thérapeutes (ancienneté grande, moyenne ou petite) sont intervenus auprès de 10 patients chacun pendant 4 mois (dans tous les cas, la 5ème séance a été enregistrée et analysée). Évaluation après 4 mois et après 8 mois en tenant compte des changements survenus dans la gravité des 3 symptômes cibles et au niveau de l’adaptation générale. Les 3 groupes ont présenté des améliorations significatives mais les 2 groupes ayant bénéficié d’un traitement formel se sont améliorés significativement plus au plan des symptômes cibles que ne l’on fait les patients du groupe témoin. Preuve claire, pour Sloane et al. que la thérapie « marche ».
D’autres études (Winston et al., 1994) aboutissent aux mêmes conclusions.
Pour renforcer les conclusions obtenues dans les différentes études d’efficacité, les chercheurs ont développé une nouvelle approche méthodologique qui implique la comparaison des résultats d’un grand nombre d’études déjà effectuées.
Luborsky et al. (1975) ont utilisé la méthode box score où le résultat de chaque étude est présenté comme un point en faveur ou contre l’existence d’un effet bénéfique de la thérapie : sur la base de 13 critères, ils ont retenus 91 études qui présentent des différences insignifiantes dans la proportion de patients améliorés (« tout le monde a gagné »).
Le pas suivant est dû à l’introduction de la méta-analyse, qui permet de combiner ou de synthétiser de manière systématique les résultats d’un certain nombre d’études ayant trait à un problème spécifique (Garfield, 1995). Elle tient compte de la qualité méthodologique de chaque recherche en quantifiant ses attributs méthodologiques (taille des échantillons, type de patients, méthodes de traitement, durée, instruments utilisés pour évaluer le changement… qui sont ensuite corrélés avec les résultats de chaque étude pour déterminer empiriquement leur impact sur les résultats obtenus) et en évitant la sélection des « bonnes études ». Le chercheur évalue la taille ou la magnitude de l’effet (TE ou ME) qui se calcule séparément à partir des résultats à une ou plusieurs mesures effectuées après la thérapie sur les sujets du groupe thérapeutique (Gth) et du groupe témoin (Gté).
Calcul de la TE pour chacune des mesures de changement effectuées:
TE (ou ME) = (Moyenne Gth – Moyenne Gté)/Ecart-type du Gté
Cohen (1984) classe les TE en petites (0.20), moyennes (0.5) et grandes (0.8).
La méta-analyse a fait son apparition dans le domaine des psychothérapies avec l’étude de Smith et Glass (1977) portant sur 375 recherches, suivie par l’ouvrage de Smith et al. (1980) portant sur 475 recherches.
Smith et al. (1980) calculent 1766 TE, la TE moyenne étant de 0.85, ce qui signifie qu’à la fin du traitement une personne qui fait une psychothérapie se porte, en moyenne, mieux que 80% des personnes qui n’en ont pas bénéficié. Ils montrent aussi que les bénéfices obtenus grâce à l’utilisation de types très différents de psychothérapies sont très peu différents.

L’évaluation de l’efficience
L’évaluation de l’efficience (de « l’utilité clinique ») vise à établir si la psychothérapie
« marche » dans la pratique : concentration sur le traitement et recherche sur l’impact général des interventions particulières. Les études d’efficacité (Seligman, 1995) ne tenaient pas compte d’au moins 5 aspects importants de la pratique réelle de la psychothérapie (pas de durée fixe ;
autocorrection lorsque la technique est inadéquate ; choix du thérapeute par le patient ; les patients ont plusieurs pb à résoudre ; la psychothérapie vise aussi bien le pb présenté que le fonctionnement général). L’évaluation de l’efficience s’intéresse aux résultats de la thérapie telle qu’elle est pratiquée dans la réalité (sans monotorisation, avec une durée variable, avec des patients qui présentent de multiples problèmes, qui choisissent un thérapeute et une méthode thérapeutique parce qu’ils croient en eux). L’exemple le plus connu, le plus vanté et le plus critiqué, est l’enquête effectuée par la revue Consumer Reports (1995) : les résultats montrent que le traitement appliqué par un professionnel de la santé est généralement efficace, qu’une thérapie longue donne de meilleurs résultats, qu’en cas de thérapie longue d’autres aspects que le problème spécifique s’en trouvent améliorés, que l’amélioration est plus importante chez les patients qui ont choisi leur thérapeute et se sont montrés plus actifs durant la thérapie, qu’aucune forme de psychothérapie ne s’est avérée supérieure aux autres.

PRATIQUE PSYCHOTHÉRAPIQUE ET RECHERCHE

Problème de l’articulation entre pratique et théorie en psychothérapie et problème des
relations entre praticiens ou théoriciens et chercheurs (ces derniers étant plus considérés comme des consommateurs d’idées que comme des producteurs d’idées). les praticiens ont tendance à prendre la recherche pour un « contrôle de qualité » et à l’ignorer. Comment combler le fossé ? Kernberg et Clarkin (1994) proposent que les psychothérapeutes en formation s’impliquent dans la recherche sur leurs propres cas. Elliott et Morrow-Bradley (1994) proposent d’encourager les thérapeutes en formation à effectuer des études de cas systématiques sur leurs propres patients. Une autre réponse, dans le domaine précis de l’évaluation des psychothérapies, est apportée par Ogles, Lambert et Masters (1996) qui, pour faciliter le travail du praticien, proposent un schéma organisationnel et conceptuel. Celui-ci permet d’évaluer chaque outil de mesure des résultats et aide le praticien à définir son propre dispositif d’évaluation (le choix de la méthode étant devenu très complexe en raison de la prolifération des instruments).

Le schéma organisationnel et conceptuel de Ogles et al. (1996)
Le schéma de Ogles et al. (1996) permet une évaluation des instruments disponibles selon 5
dimensions : contenu (cognition, affect, comportement), niveau social (continuum allant de
l’intrapsychique à l’interpersonnel et ensuite à la performance sociale), source (patient, thérapeute, personnes significatives, observateurs ou juges formés à l’évaluation, références institutionnelles), technologie (méthodologie, amplitude de l’effet : mesure globale, mesure spécifique, observation et données sur le statut du patient) et orientation temporelle (caractéristique stable de type trait ou instable de type état).
Exemple pour l’Inventaire de dépression de Beck : contenu affectif, niveau social intrapersonnel,
source patient, technologie caractéristique aux mesures spécifiques, orientation temporelle de type état.
Ce schéma ne s’intéresse pas au cadre théorique dans lequel s’inscrit l’intervention
psychothérapique, ce qui ne signifie pas que la théorie doit être exclue lors du processus qui conduit au choix des mesures du résultat.
Recommandations pratiques
Dans l’application pratique de leur schéma, Ogles et al. (1996) font 4 recommandations
pratiques :
1. Identifier les catégories pertinentes pour les dimensions contenu, niveau social et orientation
temporelle.
2. Choisir des instruments en évitant la redondance.
3. Examiner la matrice source x technologie.
4. Tenir compte des sources de données considérées comme non réactives et discrètes (journées
d’absence de l’école ou du travail, hospitalisation…).

Pour une évaluation individualisée
Persons (1991) a critiqué la recherche concernant les résultats de la psychothérapie parce
qu’elle est incompatible avec la manière dont celle-ci est pratiquée. Il plaide en faveur d’une
évaluation individualisée où l’ensemble des différents problèmes d’un patient sera évalué avec un regroupement de différentes mesures.
Trois procédés d’évaluation individualisée sont proposés : les plaintes cibles, la graduation de la
manière d’atteindre le but et les échelles d’évaluation du progrès.
1. Le procédé des plaintes cibles (Battle et al., 1966), proposé pour faire partie de la batterie
élaborée par l’Institut national pour la santé mentale (Waskow et Parloff, 1975) consiste à
demander au patient d’énoncer 3 plaintes et d’évaluer leur gravité (c’est parfois le thérapeute
seul ou parfois le patient et le thérapeute qui s’en chargent). Elles peuvent appartenir à un pb
central ou être sans relation apparente. Le résultat de la thérapie est évalué en calculant la
différence entre la sévérité des plaintes au début, pendant et en fin de thérapie. L’étude de ce
procédé a mis en évidence sa fidélité et sa validité (Strupp et Bloxom, 1975).
2. Le procédé de la graduation de la manière d’atteindre un but (Kiresuk et Sherman, 1968) a
bénéficié de plus d’attention que les plaintes cibles. Il exige que des objectifs de santé mentale
(formulés par le patient, le thérapeute ou un groupe de cliniciens et de patients) soient fixés
avant le traitement. Pour chaque objectif est élaborée une échelle (résultats probables gradués du moins favorable au plus favorable) et le clinicien peut évaluer à tout moment le niveau atteint
pour chaque objectif (problème d’une corrélation de 0,65 entre les objectifs qui soulève des
questions concernant leur dépendance et l’existence d’une dimension commune sous-jacente).
3. Ihilevich et Gleser (1979) ont développé 7 échelles d’évaluation du progrès mesurant chacune
un domaine particulier (sentiments et humeur, interactions familiales, entente avec les autres…)
en fonction de 5 niveaux qui se situent sur un continuum d’adaptation allant du plus
pathologique au plus sain, tel qu’observé dans la société. Le procédé permet aussi de fixer des
objectifs et l’évaluation peut impliquer le patient, le thérapeute et les personnes significatives.

PERSPECTIVES

L’évaluation concerne toutes les approches psychothérapiques, sa réalisation implique, selon
les questions que l’on se pose, la mise en place de différentes méthodes et elle est l’affaire de
chaque praticien, ce qui rend un rapprochement entre cliniciens-praticiens et chercheurs inévitable.
Les perspectives dépendent en bonne partie des progrès au plan méthodologique : groupes témoins, validité externe, critères d’évaluation (Ionescu, 1994) et se heurtent à la difficulté de rendre plus objectif le subjectif (Lambert et Bergin, 1994). D’importants progrès ont été réalisés. Le développement de l’évaluation pourra bénéficier de deux types d’études : la recherche dans le domaine du processus thérapeutique (variables-patient, variables-thérapeute, interactions patientthérapeute et variables thérapeutiques : affiner les procédés et progresser en matière de pronostic des résultats) et l’évaluation des effets négatifs (et la détection d’indices pronostiques d’échec) des psychothérapies, qui n’est que peu abordée (estimée à 10%) et demeure également une direction importante.

Il s’agit d’un texte que Mélanie Klein a présenté en février 1930 devant la Société Britannique.
Son présupposé y est « qu’il existe un stade précoce du développement psychique où le
sadisme agit sur toutes les sources du plaisir libidinal ». Ce stade coïncide pour elle avec le
début du conflit oedipien et l’apparition des première tendances génitales, qui ne sont
cependant pas encore dominantes. Dans « Les stades précoces du conflit oedipien », en 1928,
Klein avait développé l’idée selon laquelle « le complexe d’OEdipe entre en action plus tôt
qu’on ne le suppose habituellement », c’est-à-dire non pas à partir de 3 ans comme le
suggérait Freud mais suite aux frustrations du sevrage, soit vers la fin de la première année, ces
frustrations étant renforcées par celles subies lors de l’apprentissage de la propreté.
La phase développementale où culmine le sadisme serait celle qui débuterait avec le désir
sadique-oral (celui de dévorer le sein ou la mère elle-même) et s’achèverait à l’avènement du
premier stade anal. Les fantasmes d’agression visent alors la mère, que l’enfant veut détruire,
et le corps de la mère, dont l’enfant veut s’approprier les contenus, à savoir le pénis du père,
des excréments et des enfants, « tous ces éléments étant assimilés à des substances
comestibles ».

Les attaques sadiques de l’enfant sont en relation avec les fantasmes de scène primitive où la
mère a incorporé le pénis du père au cours du coït, si bien que ces attaques ne visent pas
seulement la mère mais les « parents combinés ».
Le sadisme s’exerce selon les tendances prégénitales alors dominantes, dans un sadisme oral
(mordre, déchirer) et musculaire (broyer), auquel s’ajoute très tôt un sadisme urétral et anal
auquel Klein attribue un rôle considérable (p. 264) : « les excréments sont transformés dans les
fantasmes en armes dangereuses : uriner équivaut à découper, poignarder, brûler, noyer, tandis
que les matières fécales sont assimilées à des armes et des projectiles. Et plus tard, le sadisme
emploiera des méthodes plus raffinées, les excréments étant assimilés à des substances
empoisonnées ». Ce déchaînement de sadisme va faire naître l’angoisse, l’enfant craignant que
les parents ne s’allient pour le punir. L’angoisse provoquée par le fantasme de l’attaque par
les « parents combinés » est intériorisée à la suite de l’introjection sadique-orale des objets
attaqués qui deviennent à leur tour persécuteurs. Elle vise ainsi un Surmoi précoce et cruel
constitué par l’introjection des mauvais objets.

Pour Klein, cet « excès de sadisme fait naître l’angoisse et met en action les premiers moyens
de défense du moi ». Elle cite Freud, pour lequel « avant que le moi et le ça ne se soient
nettement différenciés et avant que le surmoi ne se soit développé, l’appareil psychique utilise
des moyens de défense différents de ceux qu’il emploie après avoir atteint ces niveaux
d’organisation ». Pour Klein, cette défense est en rapport avec le niveau du sadisme, donc
violente, et diffère radicalement du mécanisme ultérieur du refoulement. Cette première
défense du moi répond à deux sources de danger : le sadisme du sujet lui-même (dangereux car
il libère l’angoisse et parce que le sujet peut se sentir attaqué par ses propres armes), la
défense impliquant alors l’expulsion, et l’objet attaqué (et les menaces de représailles qu’il
comporte), la défense impliquant alors la destruction. « C’est ainsi que le moi, encore
insuffisamment développé, doit faire face à une tâche qui, à ce stade, est tout à fait au-dessus
de ses forces - la tâche de dominer l’angoisse la plus intense qui soit » (p. 264).
Klein va compléter sa thèse développée dans L’analyse des jeunes enfants, selon laquelle « le
symbolisme constitue la base de toute sublimation et de tout talent », thèse qui découlait des
théories de Ferenczi (Ontogenèse des symboles, 1913) qui soutenait que « l’identification,
précurseur du symbolisme, prend son origine dans les efforts du petit enfant pour redécouvrir
dans chaque objet ses propres organes et leurs fonctions », donc dans une forme
d’assimilation projective, et de Jones (La théorie du symbolisme, 1916) pour qui « le principe
de plaisir rend possible l’équation de deux choses en vertu d’une similitude donnée par le
plaisir ». Klein va maintenant donner davantage d’importance aux pulsions destructrices et à
l’angoisse qu’elles provoquent, annonçant le concept d’identification projective qu’elle
développera en 1946. En effet, c’est l’angoisse, autant que l’intérêt libidinal, qui conduit
l’enfant à assimiler les organes qu’il veut détruire (pénis, vagin, sein) à d’autres objets,
lesquels vont à leur tour devenir source d’angoisse du fait des craintes de représailles, ce qui
poussera l’enfant à établir sans cesse de nouvelles équations, fondement du symbolisme et de
l’intérêt pour les objets nouveaux (la « tendance épistémophilique »). Le symbolisme s’origine
donc dans le sadisme à son point culminant, animé par l’intérêt porté au corps de la mère et à
ses contenus imaginaires. « Les fantasmes sadiques qui concernent l’intérieur du corps
maternel constituent la relation première et fondamentale avec le monde extérieur et la réalité »
(p. 265). Sous la pression de l’angoisse et par la formation de nouvelles équations, l’enfant va
étendre son intérêt au monde environnant. C’est donc sur le symbolisme que « s’édifie la
relation du sujet au monde extérieur et à la réalité en général ». À partir d’une relation
fantasmatique avec le monde extérieur, une « réalité irréelle » où tous les objets sont
équivalents, une « relation authentique à la réalité » peut progressivement s'établir, dans un
second temps, à mesure que le moi se développe. Il s’agit donc d’un processus en deux temps,
un temps d’identification et d’assimilation où le symbole n’est encore qu’un substitut de
l’objet, ce qu’Hanna Segal qualifiera en 1957 d’« équation symbolique », puis un temps où
naît la symbolisation proprement dite et où le symbole représente l’objet. Hanna Segal
théorisera que c’est l’accès à la position dépressive qui favorise l’évolution des « équations »
vers de « véritables symboles ».

Mais pour que ce processus puisse se dérouler, il faut que l’enfant soit capable de tolérer une
certaine dose d’angoisse (p. 265) : « Un certain équilibre optimum est nécessaire entre les
divers facteurs. Il faut une quantité suffisante d’angoisse pour fournir une base à une
abondante formation de symboles et de fantasmes ; une bonne aptitude du moi à supporter
l’angoisse est indispensable pour que celle-ci soit élaborée d’une manière satisfaisante, pour
que cette phase fondamentale ait une issue favorable et pour que le moi ait un développement
normal ».

Klein va maintenant décrire longuement un cas où l’issue n’a pas été favorable : il s’agit de
Dick, un petit garçon de 4 ans qui présente « une inhibition exceptionnelle du développement
du moi ». Dick montre des signes que l’on considérerait sûrement aujourd’hui comme
autistiques : Klein le décrit comme un enfant dépourvu d’affect, dont l’adaptation à la réalité
et les rapports affectifs avec l’entourage sont inexistants, qui est indifférent à ses proches, qui
a le vocabulaire et les acquisitions intellectuelles d’un enfant de 15 à 18 mois et qui ne joue
pas. Il n’a que rarement et très faiblement manifesté de l’angoisse. Dick n’éprouve pas de
désir de communiquer, son vocabulaire est très restreint, il émet des sons sans signification ou
répète mécaniquement les mêmes mots. Il est insensible à la douleur et n’éprouve pas de désir
de se faire cajoler quand il se blesse. Il est également d’une grande maladresse physique. Sa
mère perçoit chez lui une attitude négative, mais que Klein distingue de l’opposition de
l’enfant névrosé : « lorsque celui-ci exprime son opposition sous forme de révolte et lorsqu’il
obéit, il le fait avec une certaine compréhension et en se référant, fût-ce dans une faible
mesure, à une personne ou à un objet particulier. Mais l’opposition et l’obéissance de Dick
manquaient à la fois d’affect et de compréhension » (p. 266).
Klein évoque sa première rencontre avec Dick, qui, contrairement aux enfants névrosés, ne
manifeste aucune anxiété à être séparé de sa nurse et à devoir rester seul avec elle. Il est
indifférent à sa présence, la « contourne comme si elle avait été un meuble » et ne s’intéresse
pas du tout aux objets qui sont dans la pièce.

Dick a eu des difficultés alimentaires dès le début de sa vie, l’allaitement maternel a été un
échec et il a « été près de mourir de faim », le recours à une nourrice n’ayant guère été plus
satisfaisant. Il a aussi souffert de troubles digestifs, d’un prolapsus anal et, plus tard,
d’hémoroïdes. Surtout, Dick ne semble pas avoir reçu d’affection de la part de ses proches : ni
de la part de sa mère, « bien qu’il fût parfaitement bien soigné, il ne reçut jamais de véritables
témoignages d’amour, car dès sa naissance, sa mère eut à son égard une attitude empreinte
d’une angoisse extrême » (Klein précise en note que Dick parut anormal à sa mère, ce qui a pu
agir sur l’attitude de celle-ci à l’égard de son fils), ni de la part de son père ou de sa nurse. En
revanche, la présence, à partir de ses deux ans, d’une nurse plus affectueuse et un séjour plus
tard chez une grand-mère aimante semblent avoir eu un effet favorable sur son développement
(on pense à ce que Bettleheim décrit du cas de Joey). Grâce à la nouvelle nurse, Dick peut
faire l’apprentissage de la propreté à 3 ans. À 4 ans, il manifeste de la compréhension, de la
crainte et de la culpabilité, lorsque la nurse lui interdit de se masturber. Pendant sa quatrième
année, il fait « en général de grands efforts d’adaptation, surtout dans sa relation au monde
extérieur, et particulièrement dans l’apprentissage machinal d’un grand nombre de mots
nouveaux » (p. 268). Ses problèmes alimentaires se sont améliorés depuis l’arrivée de la
nouvelle nurse, mais Dick persiste cependant à refuser toute nourriture solide. Klein constate
donc que « bien que la gentillesse de la nurse eût modifié certains aspects de son
développement, les problèmes fondamentaux restaient intacts. Avec elle comme avec tout le
monde, Dick n’avait pas réussi à établir un contact affectif. Ni la tendresse de sa nurse ni celle
de sa grand-mère n’étaient parvenues à établir la relation d’objet manquante » (p. 268).

Le récit de l’analyse de Dick va permettre à Mélanie Klein de soutenir la thèse qu’elle vient de
développer.
« Le moi de Dick présentait une incapacité totale et apparemment constitutionnelle à
supporter l’angoisse. Le génital avait commencé très tôt à jouer son rôle ; il s’ensuivit une
identification prématurée et exagérée avec l’objet attaqué, et une défense également prématurée
contre le sadisme » (p. 268). Cette défense prématurée et exagérée devant les tendances
sadiques dirigées à l’encontre du corps maternel et de ses contenus a pour conséquence une
paralysie de la vie fantasmatique, l’arrêt de la formation symbolique et des tentatives pour
établir une relation à la réalité.
Cependant, les intérêts très limités de Dick portent la trace de premières tentatives de
symbolisation rudimentaire, dans la logique des « équations » : l’enfant est indifférent à tous
les objets et jouets, mais il s’intéresse aux trains, aux stations, aux poignées de portes, aux
portes et à leur ouverture et fermeture. Cet intérêt renvoie pour Mélanie Klein aux fantasmes
de l’enfant concernant la pénétration du pénis dans le corps de la mère : « les portes et les
serrures représentaient les entrées et les sorties du corps maternel, tandis que les poignées des
portes signifiaient le pénis de son père et le sien propre ». Ces fantasmes provoquent une
angoisse intense chez Dick, qui redoute les attaques qu’il aurait à subir, notamment de la part
du pénis du père, s’il laissait libre cours à ses tendances sadiques dirigées contre le corps
maternel, tendances liées aux fantasmes de coït. Dick se défend donc contre ses tendances
destructrices qui le mettent en danger et se montre incapable de tout acte d’agression (mâcher
de la nourriture, manipuler des objets tranchants, exercer sa musculature), ce qui suspend
l’activité fantasmatique et bloque la formation symbolique. « Le développement ultérieur de
Dick avait mal tourné parce que l’enfant n’avait pu exprimer dans des fantasmes sa relation
sadique au corps maternel » (p. 269).

Devant l’absence de développement du symbolisme chez Dick, Mélanie Klein va devoir
modifier sa technique. D’ordinaire, la technique du jeu lui permet d’analyser même des enfants
qui disposent d’un langage très pauvre, par l’équivalence entre le jeu de l’enfant pendant ses
séances et « l’association libre » de l’adulte en analyse, et, en cas d’inhibition à l’égard du jeu,
par l’analyse du symbolisme mis à jour par « certains détails de la conduite générale ». Mais
cela s’avère impossible avec Dick : « comme il n’avait pas de relation affective ou symbolique
avec les choses, il ne leur conférait, même s’il lui arrivait de s’en servir, aucune coloration
fantasmatique ; il était donc impossible de les considérer comme ayant le caractère d’une
représentation symbolique » (p. 269). Il s’agit donc pour Klein de « franchir cet obstacle
fondamental pour établir un contact avec l’enfant ».

Pour cela, Mélanie Klein va formuler elle-même d’emblée le fantasme supposé de Dick, le lui
« greffer » selon l’expression de Lacan (Les écrits techniques de Freud) dès la première séance
(p. 270) : « Je pris un grand train que je plaçai à côté d'un train plus petit et je les désignai
sous le nom de « train papa » et de « train Dick ». Il prit là-dessus le train que j'avais appelé
« Dick », le fit rouler jusqu'à la fenêtre et dit « Gare ». Je lui expliquai que « la gare, c'est
maman ; Dick entre dans maman ». Il lâcha le train, courut se mettre entre la porte intérieure et
la porte extérieure de la pièce, s'enferma en disant « noir » et ressortit aussitôt en courant. Il
répéta plusieurs fois ce manège. Je lui expliquai qu’« il fait noir dans maman ; Dick est dans le
noir de maman ». Entre temps, il avait repris le train, mais très vite, il courut de nouveau se
mettre entre les deux portes. Pendant que je lui disais qu'il entrait dans le noir de maman, il
répéta deux fois, le ton interrogateur : « nurse ? ». Dick se conduit de la même manière lors des
deuxième et troisième séances et, à la troisième séance, montre un accès d’angoisse et appelle
Mélanie Klein auprès de lui, montrant l’apparition d’une dépendance à son égard puis à
l’égard de sa nurse. Pendant cette troisième séance, Dick regarde pour la première fois les
jouets avec intérêt et, selon Klein, manifeste à leur égard une attitude agressive. Comme il
s’intéresse à une petite voiture chargée de charbon en disant « couper », Klein lui donne des
ciseaux, mais Dick ne sait pas s'en servir, et interprétant le « coup d’oeil qu’il lui lance »
comme une demande d’aide, elle arrache elle-même les bouts de bois peints en noir fixés à la
voiture. Dick jette alors la voiture abîmée et son contenu dans le tiroir en disant « Parti », ce
que Klein lui interprète : « Ceci signifiait, lui dis-je, que Dick enlevait les fèces de l'intérieur de
sa maman ». Dick va ainsi s’intéresser à divers objets ou lieux équivalents à l’intérieur du
corps maternel qu’il veut attaquer : le vestibule entre les deux portes, le placard, le lavabo...
Parallèlement, il montre de l’angoisse de séparation au départ de sa nurse et une curiosité
accrue pour les jouets. Il commence aussi à la quatrième séance à utiliser des défenses contre
l’angoisse éprouvée : en jetant des objets hors de la pièce, dont la voiture abîmée, Dick expulse
son propre sadisme et l’objet endommagé dans le monde extérieur. Son angoisse au moment
d’uriner ou de déféquer montre que « dans les fantasmes de Dick, les fèces, l’urine et le pénis
représentaient des objets dont il se servait pour attaquer le corps maternel, et qui étaient donc,
pour lui aussi, une source de danger ». Ces fantasmes témoignent de la crainte qu’il éprouve à
l’égard des contenus du corps maternel et parmi eux du pénis paternel.

Les fantasmes de Dick concernant le pénis du père apparaissent comme la source majeure de
l'angoisse (p. 271) : « Nous en vînmes à observer en pleine lumière ce pénis fantasmatique et
le désir d'agression croissant qu'il faisait naître sous de multiples formes, celui de le manger et
de le détruire dominant les autres. Une fois, par exemple, Dick porta une petite poupée à sa
bouche et dit en grinçant des dents « Thé papa », voulant dire « Manger papa » [Thé papa
traduit Tea Daddy ; par la translation de la lettre T, on obtient eat daddy, manger papa (ndt)].
Il demanda ensuite à boire un peu d'eau. L'introjection du pénis paternel éveillait, apparut-il,
une double crainte : celle du pénis comme d'un surmoi primitif et malfaisant, et celle de la mère
le punissant de l'avoir dépouillé. Il avait peur, autrement dit, de l'objet externe comme de
l'objet intériorisé. A ce moment-là, je pus clairement observer un fait que j'ai déjà mentionné et
qui était un facteur déterminant du développement de cet enfant : la phase génitale, chez lui,
était entrée trop tôt en activité. Ceci se manifestait dans le fait que les représentations comme
celles dont je viens de parler étaient suivies non d'angoisse seulement, mais de remords, de
pitié et du sentiment qu'il fallait restituer ce qu'il avait dérobé ». Les tendances génitales
précoces entrent en conflit avec l’agressivité et provoquent un désir de réparation de l’objet.
Elles sont cependant liées à un développement prématuré du moi, à un moment où les
capacités d’identification avec l’objet ne peuvent être mises en rapport avec la réalité (p.
272) : « Par exemple, une fois où Dick vit sur mes genoux les copeaux d’un crayon que j’avais
taillé, il dit « Pauvre Madame Klein ». Mais dans une occasion semblable, il avait dit de la
même manière « Pauvre rideau ». A côté de son incapacité à surmonter l'angoisse, cette
empathie prématurée avait été le facteur décisif de son rejet de toute tendance destructrice.
Dick se retrancha de la réalité et mit sa vie fantasmatique à l'arrêt en se réfugiant dans le
fantasme du corps maternel, vide et noir ». Dick fonctionne encore sur le principe des
« équations », l’analyste, le crayon ou le rideau sont identiques, ce qui conduira Hanna Segal à
dire que Dick souffre peut-être moins d’une absence de relations symboliques avec le monde
extérieur que de la formation de nombreuses équations symboliques, qui entravent ses
processus cognitifs.

Klein va interpréter à Dick les équivalences crées inconsciemment à partir de ses
manifestations rudimentaires de symbolisation, ce qui dégage les objets réels et permet leur
exploration (p. 272) : « Il me fut possible, dans l'analyse de Dick, d'accéder à son inconscient
en établissant un contact avec les rudiments de vie fantasmatique et de formation symbolique
dont il faisait preuve. Il s'ensuivit une réduction de son angoisse latente, de telle sorte qu'une
certaine quantité d'angoisse put devenir manifeste. Cela voulait dire que l’élaboration de cette
angoisse commençait à travers l’établissement d’une relation symbolique aux choses et aux
objets, et cette relation permettait alors à ses tendances épistémophiliques et agressives
d’entrer en action ». Comme Klein l’a décrit dans la première partie, Dick s’éloigne d’abord
des objets qui sont devenus source d’angoisse pour s’intéresser à de nouveaux objets et
exercer sur eux ses tendances agressives et épistémophiliques. Puis, dans un deuxième temps,
il revient vers les objets qu’il avait abandonnés en manifestant à leur égard une curiosité plus
grande et des tendances agressives plus fortes et plus diversifiées. « Par conséquent, à mesure
que ses intérêts se développaient, son vocabulaire s’enrichissait, car il commençait alors à
s’intéresser non seulement aux choses elles-mêmes, mais aussi à leur nom. Il se rappelait
maintenant et utilisait correctement les mots qu’il avait déjà entendus auparavant et auxquels il
n’avait pas fait attention » (p. 273). Dick passe ainsi d’un monde fait d’équivalences à un
monde de signifiances, qui rend possible le jeu et la parole.

Progressivement, Dick va reprendre un développement normal : il y a établissement d’un
transfert très fort sur son analyste et apparition d’une relation d’objet (des relations
affectueuses avec son entourage, oedipiennes avec son père, des relations solides avec les
objets en général), un désir de communiquer, l’établissement d’une relation avec la réalité. Sur
6 mois de travail, Klein estime donc (p. 273) que « le développement de l’enfant, qui pendant
cette période a fait des progrès sur tous les points fondamentaux, permet de faire un pronostic
favorable ».

Klein revient sur les modifications que Dick l’a conduite à apporter à sa technique habituelle :
devant l’absence de matériel représenté, elle a dû interpréter en se « fondant sur ses
connaissances générales », accédant ainsi à son inconscient et faisant naître l’angoisse. Les
représentations devenant alors plus riches, elle a pu reprendre sa technique habituelle et
interpréter le jeu de l’enfant. L’enjeu était de « modifier un facteur fondamental » du
développement de Dick, en atténuant la forme latente de l’angoisse et en la rendant manifeste.
Une partie de l’angoisse est dénouée par l’interprétation, elle est aussi élaborée en étant
diffractée sur des choses et des intérêts nouveaux, et, ainsi atténuée, elle devient supportable
pour le moi.

Klein défend vigoureusement la technique qu’elle a employé (p.274), « la seule chose à faire
était d’essayer de trouver un accès vers l’inconscient et d’ouvrir la voie au développement du
moi après avoir réduit les difficultés inconscientes », en convoquant ce qui peut apparaître
comme un dialogue polémique avec Anna Freud qui défendait alors une psychanalyse se
bornant à une influence éducative et aux aspects positifs de la relation : « D’un point de vue
théorique, je pense donc qu’il est important de noter que même dans un cas si grave de
développement défectueux du moi, il fut possible de faire évoluer et le moi, et la libido, de les
faire évoluer en analysant simplement les conflits inconscients, sans faire peser sur le moi
d’influence éducative. Si le moi insuffisamment développé d’un enfant qui n’avait aucune
relation à la réalité pouvait supporter la levée des refoulements par l’analyse sans être écrasé
par le ça, nous n’avons pas à craindre, cela paraît évident, que le moi des enfants névrosés (ce
sont là des cas beaucoup moins graves) succombe devant le ça ».

Klein va ensuite se pencher sur la question du diagnostic. Le psychiatre avait diagnostiqué une
démence précoce et suggérait une analyse. Le tableau clinique de Dick montrait en effet des
ressemblances avec celui de la démence précoce de l’adulte : absence d’affect et d’angoisse,
éloignement de la réalité, manque de contact émotionnel, attitude négativiste alternant avec de
l’obéissance automatique, indifférence à la douleur et persévérations.
Du point de vue du diagnostic différentiel, Dick ne souffrait d’aucune maladie organique et
l’analyse a montré que l’hypothèse d’une psychonévrose devait être écartée. En revanche, le
fait qu’il s’agisse d’une inhibition du développement et non d’une régression contredisait le
diagnostic de démence précoce, qui était du reste rare et contesté chez l’enfant.
Sans vouloir s’engager dans une discussion diagnostique, Klein défend l’idée, acquise grâce à
son expérience, que la schizophrénie de l’enfant est bien plus fréquente qu’il n’est
couramment admis, pour 4 raisons :
1. Du fait de la réticence des parents à consulter, un grand nombre de cas n’est jamais soumis
au médecin ;
2. La schizophrénie requiert plusieurs examens pour pouvoir être diagnostiquée, un seul
examen rapide ne suffisant pas ;
3. Chez les enfants, la schizophrénie est moins nette que chez les adultes, certaines
manifestations (ruptures avec la réalité, stéréotypies, attitude négativiste, angoisses
phobiques...) pouvant être considérées comme faisant partie du développement normal ;
4. On rencontre plutôt des traits psychotiques chez les enfants, ceux-ci pouvant cependant
aboutir à la psychose dans des circonstances défavorables.
Klein conclut (p. 276) « je suis arrivée à la conclusion, que je ne puis justifier entièrement ici,
que le concept de schizophrénie en particulier et de psychose en général, telles qu’elles se
présentent chez les enfants, doit être élargi, et je crois qu’une des tâches principales de la
psychanalyse des enfants est la découverte et le traitement des psychoses de l’enfant ».
Dans ce sens, Klein estime que le diagnostic de schizophrénie serait approprié pour Dick, bien
qu’il s’agisse dans ce cas d’une inhibition du développement alors qu’il s’agit le plus souvent
d’une « régression survenue après qu’un certain stade du développement a été normalement
atteint ». La gravité du cas ajoute également au caractère exceptionnel du tableau présenté par
Dick. Klein a cependant déjà rencontré d’autres cas analogues et estime que (p. 276) « si nous
examinions les cas qui se présentent à nous avec un regard plus pénétrant, nous en verrions
plus souvent de semblables ».

Klein termine son article en résumant ses conclusions théoriques, tirées non seulement de
l’analyse de Dick mais aussi de celle d’autres cas semblables et de l’ensemble de son
expérience analytique, en s’intéressant d’abord au processus développemental chez les
névrosés normaux puis à la genèse des psychoses (p. 277).
1. Concernant le développement des névrosés normaux :
Les stades précoces du conflit oedipien sont dominés par le sadisme (ils débutent avec le
sadisme oral et s’achèvent avec la fin du sadisme anal), les défenses contre les pulsions
libidinales n’apparaissant qu’au cours des stades ultérieurs du conflit. Au cours des stades
précoces, les défenses s’opposent aux pulsions destructrices, la première défense du moi
s’opposant au sadisme du sujet lui-même et à l’objet attaqué, considérés tous deux comme
dangereux. C’est une défense violente, qui diffère du refoulement. Elle s’oppose aussi, chez le
garçon, à son propre pénis, conçu comme organe exécuteur de son sadisme.
2. Concernant la genèse des psychoses :
Klein considère que le point de fixation de la démence précoce se situe dans la première
période de la phase où le sadisme est à son apogée et où l’enfant se fait des attaques une
conception violente. La deuxième phase, dominée par les pulsions urétrales et sadiques-anales
et où les attaques fantasmatiques consistent à empoisonner, serait le point de fixation de la
paranoïa. Elle rappelle la thèse d’Abraham (1924) selon laquelle le point de fixation de la
paranoïa se situe au premier sous-stade anal, de réjection, où prédominent les tendances
destructrices, soit juste en amont de la « divided line », pour s’accorder avec Freud sur le fait
que le point de fixation de la démence précoce précède celui de la paranoïa, et se situe pour les
deux au stade narcissique.
La défense excessive et prématurée du moi contre le sadisme empêche l’établissement d’une
relation avec la réalité et le développement de la vie fantasmatique, l’appropriation sadique et
l’exploration du corps de la mère et du monde extérieur (qui représente le corps de la mère)
sont donc interrompus, ce qui provoque une suspension de la relation symbolique aux objets
(qui représentent les contenus du corps de la mère) et de la relation du sujet à son entourage et
à la réalité. Ce retrait constitue le fondement du manque d’affect et d’angoisse, un des
symptômes de la démence précoce. Pour conclure (p. 278) : « Dans cette affection, il s’agirait
donc d’une régression allant jusqu’à la phase précoce du développement où l’appropriation
sadique et la destruction de l’intérieur du corps maternel, telles qu’elles sont conçues dans les
fantasmes, sont arrêtées ou freinées par l’angoisse, en même temps que l’établissement d’une
relation à la réalité ».